DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

UPTD PUSKESMAS NAMBO

Jl. Garuda Kel. Nambo Kec. Nambo
email : puskesmasnambo@yahoo.com

LEMBAR INFORMED CONSENT

No. Rekam Medis :

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ....................................................................................................
Umur : .............. Tahun (L/P)
Alamat : ....................................................................................................
Hubungan keluarga dengan pasien : ..................................................................................

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya *Menyetujui / Menolak untuk dilakukan :

Tindakan Medis
Injeksi O2
Pemasangan Infus Rawat Luka / Insisi
Pemasangan Kateter Jahit Luka / Heacting
Pemasangan NGT Ekstraksi Gigi..................
Laboratorium ........................................
Nebulizer ........................................
Rujuk ke ………………… ........................................

Terhadap pasien :
Nama : ....................................................................................................
Umur : ............... Tahun (L/P)
Alamat : ....................................................................................................
......................................................................................................
Diagnosa : ....................................................................................................
Manfaat :………………………………………………………………………....

Resiko :…………………………………………………………………………
Resiko Tanggung Jawab : ………………………………………………………………………..
Keamanan :…………………………………………………………………………

Alternatif :…………………………………………………………………………
Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran setelah mendapatkan penjelasan sepenuhnya oleh Dokter / Perawat
/ Bidan tentang sifat dan tujuan tindakan tersebut serta kemungkinan timbulnya akibat-akibat dari pemberian tindakan
tersebut diatas yang telah saya mengerti sepenuhnya.
Kendari, ..............................2019
Petugas Saksi 1 Saksi 2 Yang memberikan pernyataan,

(...........................) (………………….) (…………..……..) (...............................)