FORMULIR PERNYATAAN

PESERTA BPJS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………….
Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………………….
Nomor Telepon : ………………………………………………………………….

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini menyatakan :
" kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter / Rumah Sakit / BPJS
Kesehatan sesuai kepentingannya"

…………………… , ………..…… 20142018

Yang Membuat Pernyataan

( ........................... )
Peserta

FORMULIR PERNYATAAN
PESERTA BPJS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………….
Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………………….
Nomor Telepon : ………………………………………………………………….

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini menyatakan :
" kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter / Rumah Sakit / BPJS
Kesehatan sesuai kepentingannya"

…………………… , ………..…… 20142018

Yang Membuat Pernyataan

( ........................... )
Peserta
 BUKTI PELAYANAN
PESERTA BPJS KESEHATAN

Nama Faskes : ......................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan (Puskesmas /Dokter Keluarga/Bidan/Klinik/Balai Pengobatan)*
menerangkan bahwa :
Nama Pasien : ………………………………………………………………….
No. Kartu : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
No. Telepon : ………………………………………………………………….

telah mendapatkan tindakan ** :

Rawat Inap
Persalinan Normal/Persalinan dengan penyulit Anak ke ……………
Pembuatan Prothesa Gigi

pada tanggal : ..................... s/d .....................

Tenaga Medis/Paramedis Mengetahui,

Peserta/Anggota Keluarga Pemberi Pelayanan Kepala Puskesmas …………….

( ........................... ) ( ........................... ) ( ........................... )

Keterangan : * beri tanda lingkaran pada pilihan yang sesuai

** beri tanda centang pada pilihan yang sesuai

BUKTI PELAYANAN
PESERTA BPJS KESEHATAN

Nama Faskes : ......................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan (Puskesmas /Dokter Keluarga/Bidan/Klinik/Balai Pengobatan)*
menerangkan bahwa :
Nama Pasien : ………………………………………………………………….
No. Kartu : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
No. Telepon : ………………………………………………………………….

telah mendapatkan tindakan ** :

Rawat Inap
Persalinan Normal/Persalinan dengan penyulit Anak ke ……………
Pembuatan Prothesa Gigi

Pada tanggal : ..................... s/d .....................

Tenaga Medis/Paramedis Mengetahui,

Peserta/Anggota Keluarga Pemberi Pelayanan Kepala Puskesmas …………….

( ........................... ) ( ........................... ) ( ........................... )

Keterangan : * beri tanda lingkaran pada pilihan yang sesuai

** beri tanda centang pada pilihan yang sesuai
 REKAPITULASI PELAYANAN RITP
BULAN ………………. 2014

PUSKESMAS :
ALAMAT :

TANGGAL JUMLAH BESARAN JUMLAH

NO KARTU No.Telp/ TINDAKAN YG JUMLAH TAGIHAN
NO NAMA PESERTA ALAMAT DIAGNOSA PENYAKIT PERAWATAN HARI TARIF SELURUH
PESERTA DIBERIKAN
No.HP MASUK KELUAR RAWAT PAKET (Tarif x Hari Rawat) TAGIHAN

TOTAL BIAYA

Jumlah Peserta yang dilayani = ........................... ……………………………………., …………………………… 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas ………………………….
 REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN
BULAN ………………. 2023

PUSKESMAS : KUNIR
ALAMAT :

GPA (Gravid, JENIS PERSALINAN (tanpa BESARAN TARIF

NO NAMA PESERTA NO KARTU PESERTA ALAMAT TANGGAL PELAYANAN JUMLAH SELURUH TAGIHAN
Partus, Abortus) penyulit/ dengan penyulit) PAKET

TOTAL BIAYA

Jumlah Peserta yang dilayani = ........................... ……………………………………., …………………………… 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas ………………………….

………………………………………………………
NIP. …………………………………………….
 REKAPITULASI PELAYANAN PROTHESA GIGI
BULAN ................. 2014
NAMA FASKES :
ALAMAT :

TANGGAL PROTHESA GIGI PADA

NO NAMA PESERTA NO KARTU PESERTA DIAGNOSA BESARAN TARIF
PELAYANAN
RA RB

TOTAL

………………….. , ……………………
Kepala Puskesmas …………………..

…………………………………………
NIP. …………………………………
 BUKTI PELAYANAN RUJUKAN AMBULAN
PESERTA BPJS KESEHATAN

Nama Faskes : ......................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter yang melakukan pemeriksaan di fasilitas kesehatan dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama Pasien : ………………………………………………………………….
No. Kartu : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
No. Telepon : ………………………………………………………………….
telah mendapatkan Pelayanan Rujukan Ambulan pada :
Hari/Tanggal : ………………………………………………………………….
Faskes Perujuk : ………………………………………………………………….
(Berangkat pukul : ………………. )
Faskes Tujuan : ………………………………………………………………….
(Tiba pukul : ……………………… )
Diagnosa : ………………………………………………………………….

Petugas IGD Mengetahui

Peserta/Anggota Keluarga RSD Dr. Haryoto Lumajang Dokter yang Merujuk

( ........................... ) ( ........................... ) ( ........................... )

BUKTI PELAYANAN RUJUKAN AMBULAN

PESERTA BPJS KESEHATAN

Nama Faskes : ......................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter yang melakukan pemeriksaan di fasilitas kesehatan dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama Pasien : ………………………………………………………………….
No. Kartu : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
No. Telepon : ………………………………………………………………….
telah mendapatkan Pelayanan Rujukan Ambulan pada :
Hari/Tanggal : ………………………………………………………………….
Faskes Perujuk : ………………………………………………………………….
(Berangkat pukul : ………………. )
Faskes Tujuan : ………………………………………………………………….
(Tiba pukul : ……………………… )
Diagnosa : ………………………………………………………………….

Petugas IGD Mengetahui

Peserta/Anggota Keluarga RSD Dr. Haryoto Lumajang Dokter yang Merujuk

( ........................... ) ( ........................... ) ( ........................... )

 REKAPITULASI PELAYANAN AMBULAN
BULAN SEPTEMBER 2022

PUSKESMAS :
ALAMAT :

WAKTU RUJUK JARAK

TANGGAL TUJUAN AMBULAN FASKES RUJUKAN JUMLAH
NO NAMA PESERTA NO KARTU PESERTA ALAMAT PESERTA DIAGNOSA PENYAKIT
PELAYANAN FASKES RUJUKAN TAGIHAN
Hari/Tgl Jam (satuan km)

TOTAL BIAYA

Jumlah Peserta yang dilayani = ........................... ……………… , ………………………...

Mengetahui
Kepala Puskesmas …………………….

…………………………………………..
NIP. …………………………………..
 RESEP KHUSUS RUJUK BALIK

Tgl………………………….
R/

(dr…………………………)
Nama Terang

Nama penderita : …………………………… P/I/S/A

No. Kartu : …………………………… Usia : …………….

Pelayanan Obat Penerima Obat

(……………….………) (……………….………)

RESEP KHUSUS RUJUK BALIK

Tgl………………………….
R/

(dr…………………………)
Nama Terang

Nama penderita : …………………………… P/I/S/A

No. Kartu : …………………………… Usia : …………….

Pelayanan Obat Penerima Obat

(……………….………) (……………….………)
 SURAT RUJUKAN BALIK SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth. Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita : Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ....................................... (No Kartu : .......................................) Nama : ..................................... (No Kartu : ...................................)
Diagnosa : ....................................... Diagnosa : .......................................
Terapi : ....................................... Terapi : .......................................

Tindak lanjut yang dianjurkan Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Pengobatan dengan obat-obatan :

Perlu rawat inap Perlu rawat inap

............................................................ ............................................................
............................................................ Lain-lain : ............................................................ Lain-lain :
............................................................ ............................................................

Kontrol kembali ke RS tanggal : Konsultasi selesai Kontrol kembali ke RS tanggal : Konsultasi selesai

....................., .......................... 2014 ....................., .......................... 2014

Dokter RS Dokter RS

( ...................................... ) ( ...................................... )
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG JEMBER

TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA YANKES : TANGGAL TERIMA KEU :

NO. REG MASUK : NO. REG KLAIM YANKES : NO. REG KLAIM KEU :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF DOKTER/KLINIK/PUSKESMAS NAMA FASKES : …………………………………….

JENIS PELAYANAN : …………………………………………. KODE FASKES : ……………………………………..

: …………………………………………. BLN PELAYANAN : ……………………………………..
NAMA FASKES : ………………………………………….
NAMA PENANGGUNGJAWAB : ………………………………………….
ALAMAT : ………………………………………….
TELPON : ………………………………………….

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)

JUMLAH JUMLAH
KODE
NO TINDAKAN/ TINDAKAN/
KASUS BIAYA (Rp) AKUN KASUS BIAYA (Rp)
URAIAN PELAYANAN HARI HARI

JUMLAH JUMLAH

………………, ……………. 2014 ……...…………, ……………. 2014

( ……………………………… ) ( ……………………………… )
 LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN ……………. 2017

PUSKESMAS :
ALAMAT :

TANDA TANGAN
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA DIAGNOSA DIRUJUK
PASIEN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

JUMLAH

Total Peserta yang berkunjung = ………………..

Total Peserta yang dirujuk = ………………..

Kunir, ………………… 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kunir

dr ERMA AGUSTIN
NIP.19710828 200604 2 021
 LAPORAN PELAYANAN
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)
BULAN ……………. 2017

PUSKESMAS :
ALAMAT :

TANGGAL
NO KARTU TANDA TANGAN
NO PELAYANA NAMA PESERTA DIAGNOSA LOS DIRUJUK
PESERTA PASIEN
N

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

JUMLAH

Total Peserta yang berkunjung = ………………..

Total Peserta yang dirujuk = ………………..

……………. , ………………… 2014 2017

Mengetahui
kepala puskesmas

dr. ERMA AGUSTIN