KWITANSI

No. Tanda Bukti :

Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KCU MALANG

Terbilang :

Untuk Pembayaran :

………………….,…………….20….

Jumlah Rp.

(………………………….)

KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KCU MALANG

Terbilang :

Untuk Pembayaran :

…………………,……………20….

Jumlah Rp.

(………………………………..)
 REKAP PENGAJUAN KLAIM PERSALINAN DI FASKES TK I

GPA JENIS PERSALINAN

NO NAMA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP TANGGAL (GRAVID/PARTUS/A (PENYULIT/TANPA BESARAN TARIF BIDAN YANG
PENDERITA PELAYANAN BORTUS) PENYULIT) PAKET MELAYANI

Malang, ....................2014
Yang Mengajukan

Puskesmas/ Dokter/ Klinik .........................

Faskes TK I
 PUSKESMAS SUMBERPUCUNG
BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Nama Pasien :……………………….…………………………..

No.Kartu :……………………….…………………………..

Umur :……………………….…………………………..

No.HP :……………………….…………………………..

Diagnosa :……………………….…………………………..

Tindakan :……………………….…………………………..

Waktu Persalinan :……………………….…………………………..

BB Bayi :……………………….…………………………..

Keterangan :……………………….…………………………..

Malang, ……………………….
Peserta Bidan/Dokter yang merawat

(……………...) (………………….)
 FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………..
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………..
Jenis Kelamin :…………….. (L/ P)
Nomor Telepon :……………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyatakan :

"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS Kesehatan
sesuai kepentingannya'

Kediri, …………..2014
Yang Membuat pernyataan

(………………….)
Peserta

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………..
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………..
Jenis Kelamin :…………….. (L/ P)
Nomor Telepon :……………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyatakan :

"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS Kesehatan
sesuai kepentingannya'

Malang, …………..2014
Yang Membuat pernyataan

(………………….)
Peserta
 RESUME MEDIK PERSALINAN
Nama :
Umur :
Alamat :
MRS :
KRS :
Bidan :

I. ANAMNESE :

II. PEMERIKSAAN FISIK

Tensi :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :

III. ANAK KE :

IV. DIAGNOSA :

V. THERAPY :

VI. PROGNOSA :

VII. KEADAAN KELUAR

Sembuh
Berobat jalan
Rujuk
Pulang paksa

VIII. SARAN :

Malang,…………
Bidan yang menangani

(……………………….)
 FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………..
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………..
Jenis Kelamin :…………….. (L/ P)
Nomor Telepon :……………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyatakan :

"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS Kesehatan
sesuai kepentingannya'

Malang, ………….. 2019

Yang Membuat pernyataan

(………………….)
Peserta

PUSKESMAS SUMBERPUCUNG
BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Nama Pasien :……………………….…………………………..

No.Kartu :……………………….…………………………..
Umur :……………………….…………………………..
No.HP :……………………….…………………………..
Diagnosa :……………………….…………………………..
Tindakan :……………………….…………………………..
Waktu Persalinan :……………………….…………………………..
BB Bayi :……………………….…………………………..
Keterangan :……………………….…………………………..

Malang, ………………………. 2019

Peserta Bidan yang merawat
(……………...) (………………….)