PUSKESMAS/KLINIK...................

PENGANTAR RAWAT INAP

Nama Pasien :……………………………..………………………..

Alamat :……………………………..………………………..
No.Kartu :……………………………..………………………..
Umur :…………….. (L/ P)
Diagnosa :……………………………..………………………..
:……………………………..………………………..
Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Kediri, ……………………………………
Dokter yang merawat

(………………….)

PUSKESMAS/KLINIK...................
PENGANTAR RAWAT INAP

Nama Pasien :……………………………..………………………..

Alamat :……………………………..………………………..
No.Kartu :……………………………..………………………..
Umur :…………….. (L/ P)
Diagnosa :……………………………..………………………..
:……………………………..………………………..
Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Kediri, ……………………………………
Dokter yang merawat

(………………….)
 PUSKESMAS/KLINIK...................
BUKTI PELAYANAN RITP

Nama Pasien ……………………………………………………..

No.Kartu ……………………………………………………..
Umur :…………….. (L/ P)
No.HP ……………………………………………………..
Diagnosa ……………………………………………………..
Tindakan ……………………………………………………..
Tgl Masuk ……………………………………………………..
Tgl Pulang ……………………………………………………..
Keterangan ……………………………………………………..

Kediri, …………..
Peserta Dokter yang merawat

(……………...) (………………….)

PUSKESMAS/KLINIK...................
BUKTI PELAYANAN RITP

Nama Pasien ……………………………………………………..

No.Kartu ……………………………………………………..
Umur :…………….. (L/ P)
No.HP ……………………………………………………..
Diagnosa ……………………………………………………..
Tindakan ……………………………………………………..
Tgl Masuk ……………………………………………………..
Tgl Pulang ……………………………………………………..
Keterangan ……………………………………………………..

Kediri, …………..
Peserta Dokter yang merawat
(……………...) (………………….)
 REKAP PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP) DI FASKES TK I

TANGGAL JUML HARI (TGL

NAMA DIAGNOSA TINDAKAN YANG TANGGAL TARIP
NO PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP PENYAKIT DIBERIKAN MASUK KELUAR RINAP KELUAR - TGL PAKET TAGIHAN
RINAP MASUK)

Lampiran Pengajuan Klaim : kediri, ....................2014

1 Surat Pengajuan Klaim (FPK ) Rangkap 3 (tiga) Yang Mengajukan
Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu identitas lain sesuai PKS
2 (askes/jamsostek/jamkesmas/KTA)
3 Surat perintah Rawat Inap dari dokter
4 Surat Pernyataan Peserta
5 Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien
6 Resume Medis
7 Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000 (1 lbr) Puskesmas/ Dokter/ Klinik .........................
8 Rekap pengajuan klaim Rawat Inap (rangkap 3) Faskes TK I
 FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………..
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………..
Jenis Kelamin :…………….. (L/ P)
Nomor Telepon :……………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyatakan :

"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS Kesehatan
sesuai kepentingannya'

Kediri, …………..2014
Yang Membuat pernyataan

(………………….)
Peserta

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………..
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………..
Jenis Kelamin :…………….. (L/ P)
Nomor Telepon :……………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyatakan :

"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS Kesehatan
sesuai kepentingannya'

Kediri, …………..2014
Yang Membuat pernyataan

(………………….)
Peserta
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN KCU KEDIRI

TANGGAL MASUK :............................. TGL TERIMA YANKES :...................... TGL TERIMA KEU :.........................
NO.REG MASUK :............................. NO REG KLAIM :...................... NO REG KEU :.........................

JENIS PENAGIHAN :................................................ NAMA PPK :.........................

JENIS PELAYANAN :................................................ KODE PPK :.........................
NAMA PENGAJU :................................................ BLN/ THN PELAYANAN :.........................
ALAMAT :................................................
TELPON :................................................

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)

JUMLAH JUMLAH
KODE
NO URAIAN BIAYA TINDAKAN TINDAKAN
KASUS BIAYA AKUN KASUS BIAYA
HR/R/LB HR/R/LB

TOTAL

................................................... ...................................................
(Tanggal Diajukan ) (Tanggal Disetujui )

(.....................................) (.....................................)
Nama Jelas Jabatan
 KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KCU KEDIRI

Terbilang :

Untuk Pembayaran :

Jumlah Rp.

(………………………….)

KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KCU KEDIRI

Terbilang :

Untuk Pembayaran :

…………………,……………20….

Jumlah Rp.

(………………………………..)