Guidelines

Book
Klaim Non Kapitasi & Promprev

2022

BPJS Kesehatan KC Malang

Jl. Tumenggung Suryo 44 Malang
BPJS Kesehatan Kab. Malang
Jl. Panji No. 154 A B Kepanjen, Kab. Malang
BPJS Kesehatan Kota Batu
Jl Agus Salim No 14, Temas, Kota Batu
GUIDELINES BOOK
KLAIM NON KAPITASI & PROMPREV
Panduan pengajuan klaim non kapitasi dan promotif
preventif fasilitas kesehatan tingkat pertama dengan tim
penyusun verifikator Penjaminan Manfaat Primer, Staf
Promotif Preventif dan Staf Penjaminan Manfaat
Kabupaten/Kota

Penasehat
dr. Dina Diana Permata, AAK
apt. Ariyanti, S.Farm, AAAK
Erra Widayati, SKM, AAAK

Penanggungjawab
dr. Eka Yuni Kusdarwati

Kontributor
Defit Samsul Arifin
Novita Ayu Gayatri
Winda Bastiana
Ridho Mardatilah
Maya Rachmah
GUIDELINES Book
Editor, Desain & Tata Letak BPJS Kesehatan
Winda Bastiana Kantor Cabang Malang
SKEMA TATA CARA
PENGAJUAN & PEMBAYARAN KLAIM
Klaim diajukan maksimal tanggal
10 setiap bulannya.

Jika tanggal 10 jatuh pada hari

libur maka diajukan pada hari
kerja berikutnya.

CATATAN
1. Berkas yang di kembalikan untuk revisi
dikembalikan utuh 1 FPK
2. Pending aplikasi dapat di cek pada Pcare
rutin setiap bulannya, dan dapat diajukan
kembali dengan kelengkapan dan FPK
baru.
3. Masa kadaluarsa klaim mengacu pada
Perpres 82 Tahun 2018 adalah 6 Bulan
untuk klaim Non Kapitasi,
4. Sedangkan untuk klaim Promprev (Senam
dan edukasi kesehatan) masa kadaluarsa
klaim adalah 3 bulan
5. Disarankan FKTP membuat monitoring
klaim individu di masing- masing FKTP
untuk mempermudah dalam memantau
progress klaim.
PENGELOMPOKAN JENIS KLAIM
Non Kapitasi & Promotif Preventif
Masa Kadaluarsa Klaim Non Kapitasi : 6 Bulan
Klaim Non Kapitasi

Rawat Jalan Rawat Inap Obat PRB

ANC RAWAT INAP

PNC PERSALINAN

KB

AMBULAN

PRA RUJUKAN

PROTHESA GIGI
IVA/
PapSmear

Promotif
(GDP)

Masa Kadaluarsa
Klaim Kegiatan
Promotif
Kelompok (Senam dan Kegiatan
Preventif Kelompok

edukasi ): 3 Bulan

HBA1C
&
Kimia
Darah

Skrining
Lanjutan
DM
A.KETENTUAN UMUM
1. Pengajuan klaim non kapitasi diajukan kepada Kantor Cabang
BPJS Kesehatan/ Kantor Operasional Kabupaten/Kota sesuai
mapping
2. Ketentuan penggunaan map:
Tagihan klaim RITP menggunakan map plastik warna merah
Tagihan klaim RJTP menggunakan map plastik warna kuning
Tagihan klaim jejaring menggunakan map plastik warna hijau
Tagihan klaim prothesa gigi menggunakan map bening
Tagihan klaim Obat PRB menggunakan map plastik warna biru
Tagihan klaim Promprev menggunakan map plastik warna
merah
3. Pengajuan klaim non kapitasi yang telah dilakukan oleh FKTP
diajukan secara kolektif secara rutin setiap bulan.
4. FKTP wajib melakukan entry pelayanan yang telah diberikan
kepada peserta melalui aplikasi BPJS Kesehatan sampai dengan

B.
selesai.

PENGELOLAAN ADMINISTRASI KLAIM

FASILITAS KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Administrasi UMUM
1. Formulir pengajuan klaim (FPK) yang ditandatangani oleh Pimpinan
FKTP atau pejabat lain yang diberi wewenang (rangkap 3);
2. Kuitansi asli dengan tanda tangan dan stempel basah FKTP (rangkap
3)
a. Bermaterai 10.000 jika nilai klaim diatas 5 juta rupiah
b. Tanpa Materai jika nilai klaim dibawah 5 juta
3. Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai 10.000 yang
ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang diberi
wewenang;
4. Berita Acara penyerahan klaim lengkap yang ditandatangani oleh
pihak 1 (FKTP);
5. Rekapitulasi klaim (Rangkap 3)
C. PERSYARATAN PENGAJUAN KLAIM
PELAYANAN RITP
1. Klaim Rawat Inap
a.Kelengkapan administrasi umum
b.Kelengkapan khusus per pasien, yaitu:
1. Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) keluaran Aplikasi Pcare yang
ditandatangani peserta atau keluarga pasien;
2. Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP)keluaran aplikasi Pcare
yang ditandatangani oleh tenaga medis.
3. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau
anggota keluarga;
4. Surat perintah rawat inap ditandatangani oleh pasien dan tenaga
medis.
5. Resume medis pasien yang berisikan lengkap identitas pasien,
tanggal dan jam masuk rawat inap, kondisi medis dan penanganan
pasien, dan status pulang pasien, serta ditandatangani oleh tenaga
medis yang bertanggung jawab (DPJP).
6. Catatan/observasi keperawatan jika diperlukan.

Catatan Penting
Pastikan tenaga medis pemberi pelayanan memiliki SIP yang
masih berlaku
Pastikan saat entry pada aplikasi telah diisi lengkap termasuk
obat, tindakan sampai dengan planning yang diberikan (SOAP)
RITP per hari Rp 180.000 sesuai dengan hasil kesepakatan
asosiasi Faskes Jawa Timur (acuannya yaitu Permenkes 52
Tahun 2016)
Pelayanan dengan kasus kecelakaan lalu lintas wajib
melampirkan surat penjaminan dari Jasa Raharja
Pelayanan dengan kasus gejala covid-19 wajib melampirkan
hasil swab/rapid antigen.
 2. Klaim Persalinan
a.Kelengkapan administrasi umum
b.Kelengkapan khusus per pasien, yaitu:
1. Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) keluaran Aplikasi Pcare yang
ditandatangani peserta atau keluarga pasien;
2. Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP) keluaran aplikasi Pcare
yang ditandatangani oleh tenaga medis.
3. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau
anggota keluarga dan tenaga medis;
4. Resume medis pasien yang berisikan lengkap identitas pasien,
tanggal dan jam masuk persalinan, kondisi medis dan penanganan
pasien, dan status pulang pasien, serta ditandatangani oleh tenaga
medis;
5. Partograf yang lembarnya ditandatangani oleh tenaga medis;
6. Surat keterangan lahir yang ditandatangani oleh tenaga medis.

Catatan Penting
Persalinan yang dapat ditagihkan dilakukan di FKTP atau Jejaring
dengan tenaga medis yang memiliki ijin praktik yang aktif (bidan
-> SIKB / SIPB yang aktif)
Penjaminan terhadap persalinan Anak PPU dengan ketentuan
sebagai berikut:
Anak PPU kesatu sampai dengan ketiga (masih dalam
tanggungan) yang hamil diluar nikah maka:
1. Anak PPU kesatu sampai dengan ketiga tetap terdaftar
sebagau anak tanggungan (merujuk pada tunjangan
keluarga bagi anak PPU Penyelenggara Negara)
2. Bayi yang dilahirkan mengikuti ketentuan pendaftaran
bayi yaitu wajib didaftarkan dan membayar iuran paling
lama 28 (dua puluh delapan) hari sejak dilahirkan
3. Pendaftaran sebagaimana poin (2) dilakukan dengan
iuran nominal sebagaimana ketentuan pendaftaran PBPU,
ibu (anak PPU) dan bayi dientri/didaftarkan senagai
Peserta PBPU
·Tarif klaim persalinan Sesuai dengan Permenkes 52 Tahun 2016
D. PERSYARATAN PENGAJUAN KLAIM
PELAYANAN RJTP
1. Klaim ANC
a. Kelengkapan administrasi umum
b. Kelengkapan khusus per pasien, yaitu:
1. Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) keluaran Aplikasi Pcare yang
ditandatangani peserta atau keluarga pasien;
2. Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP) keluaran
aplikasi Pcare yang ditandatangani oleh tenaga medis.
3. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau
anggota keluarga dan tenaga medis;
4. Fotokopi identitas buku KIA;
5. Fotokopi lembar ANC dari buku KIA ( lembar yang terdapat HPHT
harus ikut terfotokopi).

Catatan Penting
SPP Aplikasi diharapkan dapat dicetak dan ditandatangani
segera setelah pasien selesai dilayani (terdapat tanggal dan
jam cetak SPP di bagian bawah).
Pelayanan ANC yang dapat ditagihkan dilakukan di FKTP atau
Jejaring dengan tenaga medis yang memiliki ijin praktik yang
aktif (bidan -> SIKB / SIPB yang aktif)
Mengacu pada Permenkes 52 Tahun 2016, klaim ANC bisa
ditagihkan maksimal 4x dengan biaya pelayanan per ANC Rp
50.000, yaitu:
1x pada trimester 1 (ANC 1) UK 4 – 12 Minggu
1x pada trimester 2 (ANC 2) UK 13 – 24 Minggu
2x pada trimester 3 (ANC 3 dan ANC 4) UK 25 – 40 Minggu
2. Klaim PNC
a.Kelengkapan administrasi umum
b.Kelengkapan khusus per pasien, yaitu:
1. Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) keluaran Aplikasi Pcare yang
ditandatangani peserta atau keluarga pasien;
2. Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP) keluaran
aplikasi Pcare yang ditandatangani oleh tenaga medis.
3. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau
anggota keluarga dan tenaga medis;
4. Fotokopi identitas buku KIA dan Surat Keterangan Lahir;
5. Fotokopi lembar KN (Pemeriksaan neonatus atau bayi baru lahir
dari buku KIA)
6. Fotokopi lembar KF ( Pemeriksaan nifas dari buku KIA)

Catatan Penting
SPP Aplikasi diharapkan dapat dicetak dan ditandatangani
segera setelah pasien selesai dilayani (terdapat tanggal dan jam
cetak SPP di bagian bawah).
Pelayanan ANC yang dapat ditagihkan dilakukan di FKTP atau
Jejaring dengan tenaga medis yang memiliki ijin praktik yang
aktif (bidan àSIKB / SIPB yang aktif)
Mengacu pada Permenkes 52 Tahun 2016, pemeriksaan Post
Natal Care (PNC)/neonatus sesuai standar dilaksanakan dengan
2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama dan
kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan neonatus
ketiga (KN3) dilampiri kartu sementara bayi, serta 1 (satu) kali
kunjungan ibu nifas ketiga (KF3), sebesar Rp25.000 tiap
kunjungan
KN KF

PNC 1 6 jam s.d 48 jam 6 jam s.d 2 hari

PNC 2 3 s.d 7 hari 4 s.d 28 hari

PNC 3 8 s.d 28 hari -

PNC 4 - 29 s.d 42 hari

Hari kelahiran = hari ke 0
3. Klaim KB
a.Kelengkapan administrasi umum
b.Kelengkapan khusus per pasien, yaitu:
1. Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) keluaran Aplikasi Pcare yang
ditandatangani peserta atau keluarga pasien;
2. Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP) keluaran aplikasi Pcare
yang ditandatangani oleh tenaga medis.
3. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau
anggota keluarga dan tenaga medis;
4. Fotokopi kartu KB (identitas pada kartu KB juga di fotokopi), pastikan
jelas antara tanggal periksa dan tanggal kembali pada kartu KB
dan tertera pemeriksaan penunjang seperti tensi darah dan cek
berat badan.

Catatan Penting
SPP Aplikasi diharapkan dapat dicetak dan ditandatangani
segera setelah pasien selesai dilayani (terdapat tanggal dan jam
cetak SPP di bagian bawah).
Pelayanan KB yang dapat ditagihkan dilakukan di FKTP atau
Jejaring dengan tenaga medis dengan surat ijin praktik yang
masih berlaku (bidan à SIKB / SIPB)
Mengacu pada Permenkes 52 Tahun 2016, Pelayanan KB yang
dibayarkan adalah jasa pelayanan, sedangkan alat kontrasepsi
berasal dari BKKBN. Jasa pelayanan yang masuk dalam Non
Kapitasi adalah KB suntik 3 bulanan sebesar Rp. 15.000 dan
pasang/lepas IUD/Implan Rp 100.000.
Untuk pelayanan lepas IUD/Implan dapat ditagihkan terpisah
dengan kondisi pasien sesuai indikasi medis yaitu pasien memiliki
rencana akan melakukan program hamil/ hendak merencakan
kehamilan dan dipastikan pasien sudah tidak memakai IUD lagi.
4. Klaim Ambulan
a.Kelengkapan administrasi umum
b.Kelengkapan khusus per pasien, yaitu:
1. Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) keluaran Aplikasi Pcare yang
ditandatangani peserta atau keluarga pasien;
2. Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP) keluaran aplikasi Pcare
yang ditandatangani oleh tenaga medis.
3. Bukti pelayanan yang berisikan:
a. Identitas pasien;
b. Waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari fasilitas
kesehatan perujuk dan jam tiba di fasilitas kesehatantujuan);
c. Fasilitas kesehatan perujuk
d. Fasilitas kesehatan tujuan rujukan.
e. Tanda tangan dan stempel dari fasilitas kesehatan perujuk,
fasilitas kesehatan penerima rujukan, dan pasien atau keluarga
pasien.
4. Resume medis pasien yang menunjukkan kondisi pasien saat
dirujuk dan status pulang pasien pastikan adalah rujuk serta
ditandatangani oleh tenagamedis.

Catatan Penting
SPP Aplikasi diharapkan dapat dicetak dan ditandatangani
segera setelah pasien selesai dilayani (terdapat tanggal dan jam
cetak SPP di bagian bawah).
Tarif pelayanan ambulan mengacu pada peraturan daerah
masing-masing.
Klaim ambulan dengan kasus gejala covid-19 wajib melampirkan
hasil swab/rapid antigen
Pastikan lembar rujukan sudah distempel basah dan tanda
tangan penerima rujukan
5. Klaim Pra Rujukan
a.Kelengkapan administrasi umum
b.Kelengkapan khusus per pasien, yaitu:
1. Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) keluaran Aplikasi Pcare yang
ditandatangani peserta atau keluarga pasien;
2. Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP) keluaran aplikasi Pcare
yang ditandatangani oleh tenaga medis.
3. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau
anggota keluarga dan tenaga medis;
4. Resume medis yang di dalamnya jelas menginformasikan kondisi
pasien saat dirujuk, penanganan dan/atau terapi yang telah
diberikan sebelum dirujuk dan status pulang pasien pastikan rujuk
serta ditandatangani oleh tenaga medis perujuk.

Catatan Penting
SPP Aplikasi diharapkan dapat dicetak dan ditandatangani
segera setelah pasien selesai dilayani (terdapat tanggal dan jam
cetak SPP di bagian bawah).
Pelayanan Pra rujukan yang dapat ditagihkan dilakukan di FKTP
atau Jejaring dengan tenaga medis yang memiliki ijin praktik
yang aktif (bidan à SIKB / SIPB yang aktif)
Mengacu pada Permenkes 52 Tahun 2016, tarif pelayanan Pra
Rujukan sebesar Rp 125.000. sedangkan kriterianya juga mengacu
pada permenkes.
6. Klaim Prothesa Gigi
a.Kelengkapan administrasi umum
b.Kelengkapan khusus per pasien, yaitu:
1. Form pernyataan pelayanan yang ditandatangani oleh peserta;
2. Surat keterangan memerlukan prothese gigi.
3. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau
anggota keluarga dan tenaga medis;
4. Lembar data kunjungan pasien dari aplikasi pcare yang
ditandatangani oleh tenaga medis;
5. Legalisasi prothese gigi.

Catatan Penting
Legalisasi dilakukan oleh verifikator dengan cara mengirimkan
soft file surat keterangan memerlukan prothese gigi dan lembar
data kunjungan pasien keluaran aplikasi Pcare.
Mengacu pada permenkes 52 Tahun 2016, diberikan paling cepat
2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis untuk gigi yang sama.
Full protesa gigi maksimal Rp 1.000.000. Masing-masing
rahang maksimal Rp 500.000,00 ( 1 - 8 gigi Rp 250.000
sedangkan >8 gigi Rp 500.000)
E. PERSYARATAN PENGAJUAN KLAIM
PELAYANAN OBAT PRB
a.Kelengkapan administrasi umum
b.Kelengkapan khusus per pasien, yaitu:
1. Lembar resep obat PRB
2. Bukti pendukung yang memuat informasi tentang hasil
pemeriksaan penunjang diagnostik sesuai dengan restriksi obat
sesuai dengan Formularium Nasional (FORNAS).
3. Fotokopi Surat Rujuk Balik (SRB) jika diperlukan terutama peserta
PRB baru
4. Buku Kontrol / Kartu Kendali Kronis (tertulis lengkap)
5. Nomor Kunjungan Pcare
F. PERSYARATAN PENGAJUAN KLAIM
PELAYANAN PROMPREV
1. Klaim Kegiatan Kelompok/ Senam Edukasi
a.Kelengkapan administrasi umum khusus kegiatan kelompok
b.SPJ Kegiatan
1. Presensi kehadiran yang terisi lengkap (nama, noka, no hp/telp,
diagnosa dan TTD)
2. Pemeriksaan tekanan darah saat kegiatan
3. Foto Kegiatan (Pemeriksaan Kesehatan, Konsumsi, Kegiatan
Senam/Edukasi)
4. Materi Edukasi (bila dilakukan kegiatan edukasi)
5. Kwitansi Konsumsi dan Nota termasuk kelengkapan tanda tangan
dan stempel
6. Kwitansi Instruktur maupun kwitansi Pemateri lengkap dengan ttd
dan materai sesuai ketentuan
7. Melampirkan NPWP pemateri penyuluh

Catatan Penting
Kegiatan Senam dan Edukasi BUKAN syarat utama pasien dapat
dimasukkan ke dalam klub Prolanis namun berdasarkan
diagnosa pasien (DM/HT), kondisinya dinyatakan stabil (DM/HT)
dan dapat dikelola oleh FKTP.
Indikator capaian pasien prolanis terkendali adalah
pemantauan status kesehatan pasien Prolanis. Sehingga hasil
pemeriksaan harus dientry pada aplikasi P-Care secara rutin
Input pada Fitur PRB MTM pada Aplikasi Pcare WAJIB dilakukan
untuk pasien PRB baru
Buku Kontrol / Kendali Kronis px PRB terisi lengkap (obat dan
pemeriksaan terakhir)
2. Skrining Sekunder
(Lanjutan DM, IVA/PAPSMEAR, KRIOTERAPI)
a.Kelengkapan administrasi umum
b.Kelengkapan khusus per pasien, yaitu:
1. Bukti peserta telah melakukan Skrining Riwayat Kesehatan
(Screenshoot notifikasi di Pcare bahwa peserta sudah melakukan
Skrining Riwayat Kesehatan)
2. Lembar Pengantar Pemeriksaan LAB
3. Hasil CBE dan Pemeriksaan IVA/Pap Smear/Krioterapi
4. Bukti pemeriksaan IVA positif (khusus Krioterapi)
5. Hasil LAB GDP dan GDPP (Skrining Lanjutan DM)
6. surat pernyataan belum pernah memperoleh pelayanan skrining
yang sama di tahun ini melalui Program Pemerintah Pusat atau
Pemerintah Daerah

3. KLAIM GDP, HBA1C dan KIMIA DARAH

a.Kelengkapan administrasi umum
b.Kelengkapan khusus per pasien, yaitu:
1. Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) keluaran Aplikasi Pcare yang
ditandatangani peserta atau keluarga pasien;
2. Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP) keluaran aplikasi Pcare
yang ditandatangani oleh tenaga medis.
3. Bukti Pelayanan
4. Lembar Pengantar Pemeriksaan LAB
5. Hasil LAB

Catatan Penting
Pemeriksaan WAJIB pasien Prolanis DM
Bulanan = GDP
Enam Bulanan = HBA1c dan Kimia Darah
Pemeriksaan WAJIB pasien Prolanis HT
Bulanan = Tekanan darah
Enam Bulanan = Kimia Darah
Entri sampai dengan pelayanan pada Aplikasi Pcare “Kunjungan
Sakit” dan Jenis Perawatan “Promotif Preventif
Pelaksanaan IVA/Pap Smear yaitu Usia 30 – 50 th
H. LAMPIRAN
 ADMINISTRASI UMUM
RITP, RJTP, PROMOTIF
1.Formulir Pengajuan Klaim

CATATAN:
Rangkap 3
WAJIB dibubuhi
tandatangan dan stempel,
di cetak pada aplikasi
pcare sesuai dengan jenis
klaim masing-masing

2.Kwitansi

CATATAN:
Rangkap 3, dengan 1 Kwitansi
bermaterai 10.000 jika nominal
jumlah klaim lebih dari sama
dengan Rp.5.000.000,00
WAJIB dibubuhi tandatangan
dan stempel
 ADMINISTRASI UMUM
RITP, RJTP, PROMOTIF
3. Surat Pertanggungjawaban Mutlak

(1) Diisi dengan logo/kop surat FKTP (Jika Ada).

(2) Diisi dengan nomor Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(3) Diisi nama Pimpinan FKTP atau pejabat berwenang penanda tangan
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(4) Diisi dengan NIP/NRP atau Nomor Pegawai (Jika Ada)
(5) Diisi dengan nama jabatan penanda tangan Surat Pernyataan Mutlak
(6) Coret yang tidak perlu
(7) Diisi dengan tempat dan tanggal
CATATAN:
(8) Diisi sama dengan nomor (3)
Rangkap 1 (satu)
(9) Diisi sama dengan nomor (4)
WAJIB dibubuhi MATERAI 10.000 dan
tanda tangan serta stempel
Asli 1 (satu) rangkap
Tiap jenis klaim yang tercantum pada
SPTJM dapat dilampiri copy an
 ADMINISTRASI UMUM
RITP, RJTP, PROMOTIF
4. Berita Acara Pengajuan Klaim

diisi nama FKTP

CATATAN:
Rangkap 1 (satu)
WAJIB dibubuhi tandatangan dan
stempel
Asli 1 (satu) rangkap
Tiap jenis klaim yang tercantum pada
berita acara dilampiri copy an BA
 ADMINISTRASI UMUM
RITP, RJTP, PROMOTIF
5. Rekap Manual
Rawat Inap

Persalinan
 ADMINISTRASI UMUM
RITP, RJTP, PROMOTIF
ANC-PNC

KB
 ADMINISTRASI UMUM
RITP, RJTP, PROMOTIF
AMBULAN

PRA RUJUKAN
 ADMINISTRASI UMUM
RITP, RJTP, PROMOTIF
PROTHESA GIGI

PROMOTIF
 KLAIM RITP
1. Klaim Rawat Inap
Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) keluaran Aplikasi Pcare
 KLAIM RITP
1. Klaim Rawat Inap
Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP)
 KLAIM RITP
1. Klaim Rawat Inap
Bukti Pelayanan

Surat Perintah Rawat Inap

 KLAIM RITP
1. Klaim Rawat Inap
Resume Medik
 KLAIM RITP
2. Klaim Persalinan
Surat Pernyataan Pelayanan (SPP)
 KLAIM RITP
2. Klaim Persalinan
Surat Pernyataan Pelayanan (SPP)
 KLAIM RITP
2. Klaim Persalinan
Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP)
 KLAIM RITP
2. Klaim Persalinan
Bukti pelayanan

Resume medis pasien

 KLAIM RITP
2. Klaim Persalinan
Partograf
 KLAIM RITP
2. Klaim Persalinan
Surat Keterangan Lahir
 KLAIM RJTP
1.Klaim ANC
Surat Pernyataan Pelayanan (SPP)
 KLAIM RJTP
1.Klaim ANC
Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP)
 KLAIM RJTP
1.Klaim ANC
Bukti pelayanan

Fotokopi identitas buku KIA

 KLAIM RJTP
1.Klaim ANC
Fotokopi lembar ANC dari buku KIA ( lembar yang terdapat
HPHT harus ikut terfotokopi).
 KLAIM RJTP
2. Klaim PNC
Surat Pernyataan Pelayanan (SPP)
 KLAIM RJTP
2. Klaim PNC
Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP)
 KLAIM RJTP
2. Klaim PNC
Bukti Pelayanan

Surat Keterangan Lahir

 KLAIM RJTP
2. Klaim PNC
Fotokopi lembar KN

Fotokopi lembar KF
 KLAIM RJTP
3. Klaim KB
Surat Pernyataan Pelayanan (SPP)
 KLAIM RJTP
3. Klaim KB
Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP)
 KLAIM RJTP
3. Klaim KB
Bukti pelayanan

Fotokopi kartu KB
 KLAIM RJTP
4. Klaim Ambulan
Surat Pernyataan Pelayanan (SPP)
 KLAIM RJTP
4. Klaim Ambulan
Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP)
 KLAIM RJTP
4. Klaim Ambulan
Bukti Pelayanan
 KLAIM RJTP
4. Klaim Ambulan
Resume Medis
 KLAIM RJTP
5. Klaim Pra Rujukan
Surat Pernyataan Pelayanan (SPP)
 KLAIM RJTP
5. Klaim Pra Rujukan
Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP)
 KLAIM RJTP
5. Klaim Pra Rujukan
Bukti Pelayanan
 KLAIM RJTP
5. Klaim Pra Rujukan
Resume medis yang di dalamnya jelas menginformasikan kondisi
pasien saat dirujuk, penanganan dan/atau terapi yang telah diberikan
sebelum dirujuk dan status pulang pasien pastikan rujuk serta
ditandatangani oleh tenaga medis perujuk
KEGIATAN
KELOMPOK
 KLAIM PROMOTIF PREVENTIF
Klaim Kegiatan Kelompok/ Senam Edukasi
Ceklist Persayaratan

CATATAN:
Persayaratan sesuai list diatas cukup
rangkap 2 (dua), asli 1 (satu) stempel
basah dan copy 1 (satu)
 KLAIM PROMOTIF PREVENTIF
Klaim Kegiatan Kelompok/ Senam Edukasi
Kwitansi BPJS Kesehatan

CATATAN:
WAJIB TTD dan Stempel FKTP
Nominal diisi oleh BPJS Kesehatan
 KLAIM PROMOTIF PREVENTIF
Klaim Kegiatan Kelompok/ Senam Edukasi
FPK Luaran P-Care
 KLAIM PROMOTIF PREVENTIF
Klaim Kegiatan Kelompok/ Senam Edukasi
Surat Tanggung Jawab Mutlak
 KLAIM PROMOTIF PREVENTIF
Klaim Kegiatan Kelompok/ Senam Edukasi
Capture/ Screenshoot Entry Pcare

CATATAN:
dilampirkan tiap tanggal kegiatan
 KLAIM PROMOTIF PREVENTIF
Klaim Kegiatan Kelompok/ Senam Edukasi
Nota dan Kwitansi Konsumsi

CATATAN:
Nota Aseli, kwitansi WAJIB di bubuhi
tandatangan dan stempel sama dengan
nota konsumsi
 KLAIM PROMOTIF PREVENTIF
Klaim Kegiatan Kelompok/ Senam Edukasi
Kwitansi Honor Narasumber
 KLAIM PROMOTIF PREVENTIF
Klaim Kegiatan Kelompok/ Senam Edukasi
Kwitansi Honor Instruktur
 KLAIM PROMOTIF PREVENTIF
Klaim Kegiatan Kelompok/ Senam Edukasi
Laporan Kegiatan Edukasi Kesehatan Prolanis

CATATAN:
dilampirkan tiap tanggal kegiatan
 KLAIM PROMOTIF PREVENTIF
Klaim Kegiatan Kelompok/ Senam Edukasi
Laporan Kegiatan Aktifitas Fisik Prolanis

CATATAN:
dilampirkan tiap tanggal kegiatan
 KLAIM PROMOTIF PREVENTIF
Klaim Kegiatan Kelompok/ Senam Edukasi
Daftar Hadir Kegiatan

CATATAN:
dilampirkan tiap tanggal kegiatan
nama pada presensi dan screenshoot
pcare harus sesuai
 KLAIM PROMOTIF PREVENTIF
Klaim Kegiatan Kelompok/ Senam Edukasi
Foto Kegiatan

CATATAN:
Tiap peserta masuk pada frame foto
tiap foto peserta diberi nomor
 KLAIM PROMOTIF PREVENTIF
Klaim Kegiatan Kelompok/ Senam Edukasi
Materi Penyuluhan

CATATAN:
Tiap peserta masuk pada frame foto
tiap foto peserta diberi nomor
SKRINING
SEKUNDER
 KLAIM SKRINING SEKUNDER
PAPSMEAR
Bukti Pelayanan
 KLAIM SKRINING SEKUNDER
PAPSMEAR
Formulir pernyataan dan Surat Pengantar
 KLAIM SKRINING SEKUNDER
PAPSMEAR
Hasil Pemeriksaan
 KLAIM SKRINING SEKUNDER
DIABETES MELITUS
Bukti Pelayanan
 KLAIM SKRINING SEKUNDER
DIABETES MELITUS
Formulir pernyataan dan Surat Pengantar
 KLAIM SKRINING SEKUNDER
DIABETES MELITUS
Hasil Pemeriksaan
 KLAIM
PEMERIKSAAN PENUNJANG PROLANIS
Bukti Pelayanan
 KLAIM
PEMERIKSAAN PENUNJANG PROLANIS
Surat Rekomendasi
 KLAIM
PEMERIKSAAN PENUNJANG PROLANIS
SP P & FKPP
 KLAIM
PEMERIKSAAN PENUNJANG PROLANIS
Hasil Pemeriksaan
Terimakasih.