FKTP : PUSKESMAS RAWAT INAP ADAUT

TANDA BUKTI PELAYANAN NON KAPITASI

1. Nama : ............................................... 6. Masuk Tanggal : .................................

2. Umur : ............................................... 7. Keluar Tanggal : .................................
3. Jenis Kelamin *) : L/P 8. Rujukan dari : .................................
4. No. Telp/Hp : .............................................. 9. Diagnosa : a................................
5. No. Kartu JKN : .............................................. b.................................

PELAYANAN MEDIS YANG DIBERIKAN

Biaya Pelayanan
Jenis Pelayanan LOS ( Length Of Stay)
Jumlah (Rp.)
....................... hari
Rawat Inap Tingkat Pertama
....................... hari
Persalinan Normal

Status Pulang *) : Sembuh/ Pulang Paksa/ Rujuk Lanjut/ Meninggal Jumlah

Bahwa benar telah mendapat pelayanan Adaut,..........................................................20....

Medis dengan tidak membayar Dokter/Bidan Yang Merawat *)
Penderita/Keluarga*)

Tanda Tangan : .................................................................... ( )

Nama : ....................................................................
Noh. Hp : .................................................................... Kepala Puskesmas

( Maria Rona Mainake, Amd.Kep. )

Keterangan : *Coret yang tidak perlu

 FOLLOW UP BIDAN

NAMA PASIEN : NO. RM :

UMUR :

Keluhan Terapi TTD

Tanggal Jam Tanda Vital Terapi Oral / Injeksi
Utama Cairan (Nama)
TD Suhu RR HR Pagi Siang Sore Malam
 DAFTAR PEMBERIAN INFUS

NAMA PASIEN : NO. RM :

UMUR :

INSTRUKSI NAMA TTD

KOLF TGL JENIS LARUTAN MULAI PUKUL
Dr. PERAWAT/BIDAN PERAWAT/BIDAN

KE-1

KE-2

KE-3

KE-4

KE-5

KE-6

KE-7

KE-8

KE-9

KE-10

KE-11

KE-12

KE-13

KE-14

K3-15
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TANIMBAR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN
TANIMBAR PUSKESMAS ADAUT
Jl. Kampung Lama No. 1 Adaut

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Fransiskus Beat Batmomolin,

S.Ked NIP 199107282019031012

Memerintahkan kepada pasien/peserta :

Nama : .........................................................

No. Kartu : .........................................................

Umur : .........................................................

Jenis Kelamin : .........................................................

Diagnosa : .........................................................

Anamnesa : .........................................................

Untuk dirawat inap di FKTP Puskesmas Adaut

Demikian kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti,

Adaut,.................................................20.....

Dokter Pemeriksa

(dr. Fransiskus B. Batmomolin, S.Ked)

NIP. 199107282019031012
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TANIMBAR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN
TANIMBAR PUSKESMAS ADAUT
Jl. Kampung Lama No. 1 Adaut

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .........................................................

NIP : .........................................................

Memerintahkan kepada pasien/peserta :

Nama : .........................................................

No. Kartu : .........................................................

Umur : .........................................................

Jenis Kelamin : .........................................................

Diagnosa : .........................................................

Anamnesa : .........................................................

Untuk dirawat inap di FKTP Puskesmas Adaut

Demikian kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti,

Adaut,..............................................20.....

Bidan Jaga

(......................................................)
NIP............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TANIMBAR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN
TANIMBAR PUSKESMAS ADAUT
Jl. Kampung Lama No. 1 Adaut

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...............................................

Alamat : ...............................................

No. Telp. : ...............................................

Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/anak/suami/istri/keluarga* dari pasien

: Nama : ................................................

Umur : ................................................

No. Kartu : ................................................

Alamat : ................................................

No. Telp. : ................................................

Dengan ini menyatakan bahwa BENAR saya/pasien* telah mendapatkan pelayanan medis dengan tidak dibebankan
biaya tambahan.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat digunakan seperlunya.

Adaut,.......................................... 20...

Pasien/Keluarga Kepala Puskesmas

(..........................................) (Maria Rona Mainake,

Amd.Kep.) NIP. 19790128
200212 2 002

Ket. : * Coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TANIMBAR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN
TANIMBAR PUSKESMAS ADAUT
Jl. Kampung Lama No. 1 Adaut
 FOLLOW UP BIDAN

NAMA PASIEN : NO. RM :

UMUR :

PERJALANAN TTD
TANGGAL JAM TERAPI/TINDAKAN
PENYAKIT (NAMA)
 CATATAN DOKTER UNTUK PASIEN NIFAS

NAMA PASIEN : NO. RM :

UMUR :

TANGGAL INSTRUKSI TTD & NAMA TTD & NAMA

KEADAAN HARIAN
& JAM DOKTER DOKTER BIDAN
PPH :
KU :
KEL:
KSI :
TFU :
PERINEUM :
BAK :
BAB :

PPH :
KU :
KEL:
KSI :
TFU :
PERINEUM :
BAK :
BAB :

PPH :
KU :
KEL:
KSI :
TFU :
PERINEUM :
BAK :
BAB :
 FOLLOW UP DOKTER

NAMA PASIEN : NO. RM :

UMUR :

TTD
TANGGAL JAM PERJALANAN PENYAKIT TERAPI
(NAMA)
 LAPORAN PERSALINAN

NAMA PASIEN : NO. RM :

UMUR :

TANGGAL MASUK : JAM MASUK :

DIAGNOSA MASUK :

NAMA
TANGGAL JAM TTV IBU HIS DJJ KETERANGAN BIDAN
(TTD)
 CATATAN HARIAN MASA NIFAS

NAMA PASIEN : NO. RM :

UMUR :

TANGGAL TTD & NAMA

S O A P
& JAM BIDAN
 PARTOGRAF

No. Register
Nama Ibu/Bapak : / Umur : / G.... P.... A.... Hamil.............minggu
RS/Puskesmas/RB
Masuk Tanggal : Pukul : WIT
Ketuban Pecah sejak pukul WIT Mules sejak pukul WIT Alamat : ............................................................

200
190
180
170
Denyut 160
150
Jantung
140
Janin
130
( x/menit) 120
110
100
90
80

air ketuban
penyusupan

10
9
Pembukaan serviks (cm)

8
7
beri tanda X

6
5
Turunnya kepala
Beri tanda O

4
3
2
1
0
Waktu
(Pukul)

5
< 20
Kontraksi 4
tiap 20-40
3
10 > 40 2
menit (detik) 1

Oksitosin U/I
tetes/menit

Obat dan
cairan
IV
Nadi 180
170
160
150
140
130
120
Tekanan 110
darah 100
90
80
70
60

Temperatur oC
Protein
Urine Aseton
Volume

Penolong
Makan terakhir : Pukul .................... Jenis : .............................. Porsi : ............................
Minum terakhir : Pukul .................... Jenis : .............................. Porsi : ............................
(..............................)
 CATATAN PERSALINAN

Tanggal : ............................................... Penolong Persalinan : ............................................................................................. ...............

Tempat persalinan : [ ] rumah ibu [ ] Puskesmas [ ] Klinik Swasta [ ] Lainnya ...................................................................................
Alamat tempat persalinan ......................................................................................................................................................................

KALA I
[ ] Partograf melewati garis waspada
[ ] Lain-lain, Sebutkan ...........................................................................................................................................................................
Penatalaksanaan yang dilaksanakan untuk masalah tersebut : ............................................................................................................
Bagaimana hasilnya? : ..........................................................................................................................................................................

KALA II
Lama Kala II : ............................................ menit Episiotomi : [ ] tidak [ ] ya. Indikasi : ...................................................
Pendamping pada saat persalinan : [ ] suami [ ] keluarga [ ] teman [ ] dukun [ ] tidak adaGawat
Janin : [ ] miringkan Ibu ke sisi kiri [ ] minta Ibu menarik napas [ ] episiotomi
Distosia Bahu : [ ] Manuver Mc Robert Ibu merangkang [ ] Lainnya .......................................................................................
Penatalaksanaan untuk masalah tersebut : .....................................................................................................................................
Bagaimana hasilnya? : ....................................................................................................................................................................

KALA III
Lama Kala III : ............................................ menit Jumlah Perdarahan..........................................................ml
a. Pemberian Oksitosin 10 U IM < 2 menit? [ ] ya [ ] tidak, alasan ........................................................................................
Pemberian Oksitosis ulang (2x) ? [ ] ya [ ] tidak, alasan ........................................................................................
b. Pemegangan tali pusat terkendali ? [ ] ya [ ] tidak, alasan ........................................................................................
c. Masase fundus uteri? [ ] ya [ ] tidak, alasan ........................................................................................
Laserasi perineum derajat .................. Tindakan : [ ] mengeluarkan secara manual [ ] merujuk
[ ] tindakan lain .................................................................................................
Atonia uteri : [ ] Kompresi bimanual interna [ ] Metil Ergometrin 0,2 mg IM [ ] Oksitosin drip
Lain-lain, sebutkan : ...............................................................................................................................................................................
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ..................................................................................................................
Bagaimana hasilnya ? : .........................................................................................................................................................................

BAYI BARU LAHIR

Berat Badan : ................. gram Panjang : ................. cm Jenis Kelamin : L/P Nilai APGAR : ......../......../........
Pemberian ASI < 1 jam [ ] ya [ ] tidak, alasan ..................................................................................................................................
Bayi baru lahir pucat/biru/lemas : [ ] mengeringkan [ ] menghangatkan [ ] bebaskan jalan napas
[ ] stimulasi rangsang aktif [ ] Lain-lain, sebutkan : ...................................................................
[ ] Cacat bawaan, sebutkan : ................................................................................................................................................................
[ ] Lain-lain, sebutkan : ..........................................................................................................................................................................
Penatalaksanaan yang dilaksanakan untuk masalah tersebut : ............................................................................................................
Bagaimana hasilnya ? : .........................................................................................................................................................................

PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV

Tinggi
Jam Tekanan Kontraksi Kandung
Pukul Nadi Suhu Fundus Perdarahan
ke Darah Uterus Kemih
Uteri

Masalah Kala IV :
...................................................................................................................................................................................
Penatalaksanaan yang dilaksanakan untuk masalah tersebut :
............................................................................................................
Bagaimana hasilnya? :
..........................................................................................................................................................................