FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : .......................

Nama KK : .......................
Alamat : ..............................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .RT. . . . . . . . RW. . . . . . . .
Kelurahan : .......................
Kecamatan : .......................

No. Nama KK Jentik Penderita Panas*

Nama Penderita Umur
(+/-)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jumlah

* Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :
Perlu Pengasapan ( fogging )
Ya** Tidak

** Ya : Jika ada kasus panas ≥ 3 dan ada jentik

Mengetahui Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kepala Puskesmas Petugas Pelaksana

(...................) ( . . . . . . . . . . . . . Form
. . . . . .DBD-1
. .)
NIP. . . . . . . . . . . . . . .
FORM : PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB DBD
TANGGAL PENYELIDIKAN : . . . . ./. . . . ./ . . . . . . PUKUL : . . . . . . .
A. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama penderita : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Umur : . . . . . . bulan/tahun * L / P*
2. Alamat : ...................................................
Desa/Kelurahan* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RT : . . . . . RW : . . . . .
Kab / Kota* :..................................
3. Alamatpekerjaan/sekolah* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................
4. Hubungan dengan penderita :
( Diisi bila responden merupakan orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara *)
Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, saudara*, lainnya,
sebutkan, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama yang muncul : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Kapan atau jam berapa mulai timbul ? . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Setelah timbul gejala pertama kalinya, apa yang dilakukan ? sebutkan,
a. ...................................................
b. ...................................................
c. ...................................................
4. Gejala lainnya yang timbul :
No. Gejala lain yang timbul Kapan gejala pertama kali Keadaan sekarang
timbul baik/tetap/berkurang*
1
2
3
4
5
6
dst
5. Apakah sekarang ini sedang menderita sakit lain (sakit yang telah diangnosa oleh
tenaga medis) ?
a. Ya b. Tidak
Bial Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah ada anggota serumah yang juga menderita gejala serupa ?
a. Ya b. Tidak ada
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan menggunakan form ini)

C. SPESIMEN YANG DIPERIKSA

No. Jenis dan macam spesimen/sampel yang Hasil pemeriksaan Ket
diperiksa laboratorium
1
2
3
4
5
6
dst

D. PEMERIKSAAN JENTIK
 No. Tempat pemeriksaan jentik nyamuk Hasil pemeriksaan Ket
1
2
3
4
5
6
dst

E. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

1. Perawatan yang telah diberikan :
a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Keadaan penderita saat ini
a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal, . . . . . . . . . . . . . . .
c. Tetap saja

.....,..............

...................