RM.RJ.

08
NAMA : ........................................Lk / Pr*
No MR : ....................................................
Tanggal Lahir : ....................................................
(Mohon diisi atau stempelkan stiker jika ada)

RESUME MEDIS POLIKLINIK

(SUMMARY LIST)

Alamat tetap Kota No. Tlpn/HP

Kelurahan Kecamatan

Agama Suku Kebangsaan Pekerjaan No. KTP/SIM/Paspor Jenis Pembayaran

Alergi
No Tanggal Diagnosis ICD Obat- Prosedur Nama jelas dan tanda
Berkunjung Obatan/Jenis Bedah/Operasi tangan Petugas
Pemeriksaan Sejak Kesehatan
Kunjungan (Dokter, diatisien,
Terakhir terapi)