CEK LIST PEMULANGAN PASIEN

Nama : .....................................

No.RM : .....................................

Tgl Lahir : .....................................

Alamat : ………………………...

No KEGIATAN YA TIDAK
1 Dokter memberikan pelayanan dan tindakan kepada
pasien rawat jalan
2 Dokter memberikan resep untuk perawatan pasien di
rumah
3 Dokter memberikan penjelasan kepada pasien (KIE)

4 Dokter mendokumentasikan di RM ( Rekam Medis )

5 Petugas mendokumentasikan di RM ( Rekam Medis)

6 Petugas memberikan resep sesuai advis dokter dan

menjelaskan aturan minum obat sesuai resep
7 Pasien Pulang

Dokter Pasien Petugas /Perawat

( ................................ ) ( ................................ ) ( ................................ )