RM.RI.8 A.

Nama :
TTL :
No.RM :
Alamat :

ASSESMENT PERSALINAN

Tanggal Kunjungan : .. Waktu Kunjungan : ..

Rujukan dari : Diagnosa : ..
Riwayat persalinan ini : His sejak Keluar lender darah sejak. Air ketuban sejak.
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS
NO Persalinan L/P Penolong Tempat H/M BBL Komplikasi Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
RIWAYAT PENYAKIT, PENGOBATAN DAN ALERGI
Riwayat KB : Suntik IUD Pil Kondom Kalender MOW MOP Implan
Keluhan : ..
Riwayat menstruasi : Menarche : Teratur : Ya Tidak
Siklus : . hari, Lama : . Hari
HPM : . HPL : .. Umur Kehamilan : ..minggu
RIWAYAT PENYAKIT, PENGOBATAN DAN ALERGI
Riwayat Alergi Obat & Makanan : Tidak Ada Ada, Sebutkan
Riwayat Pengobatan ( Termasuk obat yang sedang dikonsumsi dalam 1 bulan terakhir ) : Tidak Ada Ada
Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir
1. .... . 3. .... . .
2. .... .. . 4. .... . .
RIWAYAT PENYAKIT
Asma Hipertensi Jantung DM TB Lupus Epilepsi KeJang Anemia PEB/Eklamsi
RIWAYAT PSIKOSOSIALSPIRITUAL
Status Perkawinan : Kawin Belum kawin Janda
Jumlah Perkawinan : Istri : 1x 2x 3x
Suami : 1x 2x 3x
Usia Perkawinan : .... Tahun
Keluarga Terdekat : . Hubungan ..
Tinggal dengan : Orang tua Suami Anak Sendiri
Curiga penganiayaan/penelantaran : Ya Tidak
Kegiatan Ibadah :
Status Emosional : Normal Tidak semangat Tertekan Depresi Cemas Sulit tidur
PEMERIKSAAN FISIK
VITAL SIGN : TD : ... mmHg Nadi : .x/m Suhu : .0C Respirasi :.x/m
ANTROPOMETRI : BB : kg BB Sebelum hamil : .kg TB : ..cm LLA : .. cm
REFLEK PATELA : ./. Oedema : ..
Palpasi Leopoid :
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
AUSKULTASI : DJJ ...x/m Reguler Irregular CTG :
PEMERIKSAAN DALAM :
Asesmen : Perawat

Perencanaan :
(.)
Tanda tangan dan nama lengkap

Rev.2/2017