DATA KEADAAN MORBIDITAS RAWAT INAP SURVEILANS TERPADU RUMAH SAKIT

BULAN
: ....................................................................
TAHUN : .................................................................. ..
No. Kode RS :

NAMA RUMAH SAKIT : ...............................................

NO
URUT

NO
DTD

NO.DAFTAR
TERPERINCI

PASIEN KELUAR
(HIDUP & MATI)
MENURUT SEKS

PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT

GOLONGAN UMUR

GOLONGAN SEBAB-SEBAB
SAKIT

FORMULIR RL2a1
(Hanya dikirimkan ke Dinkes Dati II)

0-<28
HARI
5

28 Hr< 1 Th
6

1-4
Th
7

5-14
Th
8

15-24
Th
9

25-44
Th
10

45-64
Th
11

65+
Th
12

Lk

Pr

JUMLAH
PASIEN
KELUAR
(13+14)

13

14

15

JUMLAH
PASIEN
KELUAR
MATI

NO.
URUT

16

17

01

001

A 00

Kolera

01

02

002

A 01

Demam tifoid dan paratifoid

02

03

003

A 03

Sigelosis

03

04

004.9

A 06.0-.3.5-.9

Amebiasis Lainnya

04

05

005

A 09

Diare & gastroenteritis oleh penyebab

infeksi tertentu (kolitis infeksi)

05

06

007.0

A 15.0

Tuberkulosis (TB) paru BTA (+)

tanpa biakan kuman TB

06

07

007.1

A 15.1- A 16.2

Tuberkulosis paru lainnya

07

08

008.0, 1

A 17.0, A 17.9

Tuberkulosis susunan saraf pusat

08

09

008.3

A 19

Tuberkulosis milier

09

10

011

A 30

Lepra/Kusta

10

11

012

A 33

Tetanus neonatorum

11

12

013

A 34 - A 35

Tetanus Lainnya

12

13

014

A 36

Difteria

13

14

015

A 37

Pertusis/Batuk rejan

14

15

016

A 39

Infeksi Meningokok

15

16

019-022

A 50 - A54

Sifilis dan infeksi gonokok

16

17

024

A 66

Patek (Frambusia)

17

18

028

A 80

Poliomielitis akut

18

19

029

A 82

Penyakit anjing gila (Rabies)

19

20

032.1

A 91

Demam berdarah dengue

20

No. Kode RS :
LANJUTAN RL2a1
NO
URUT
1
21

NO
DTD

NO.DAFTAR
TERPERINCI

GOLONGAN SEBAB-SEBAB
SAKIT

PASIEN KELUAR
(HIDUP & MATI)
MENURUT SEKS

PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT

GOLONGAN UMUR
0-<28
HARI
5

28 Hr
< 1 Th
6

1-4
Th
7

5-14
Th
8

15-24
Th
9

25-44
Th
10

45-64
Th
11

65+
Th
12

Lk

Pr

JUMLAH
PASIEN
KELUAR
(13+14)

13

14

15

JUMLAH
PASIEN
KELUAR
MATI

NO.
URUT

16

035

B 05

Campak

17
21

22

037038.9

B 17 - B 19

Hepatitis virus lainnya

22

23

043

B 50 - B 54

Malaria

23

24

051

B 74

Filariasis

24

25

165.9

J 03

Tonsilitis akut

25

26

166

J 04

Laringitis dan trakeitis akut

26

27

167

J 00 - J 01

Infeksi saluran napas bagian atas akut

lainnya

27

28

169

J 12 - J 18

Pneumonia

28

29

170

J 20 - J 21

Bronkitis akut dan bronkiolitis akut

29

JUMLAH

.....................................................................................................
Direktur Rumah Sakit

.....................................

Tanda Tangan

.....................................

Nama Terang

....................................

DATA STATUS IMUNISASI

Bulan : .................................
Tahun : .................................
Formulir RL2c

Nama RS : .....................................................
No.

No
Rekam
Medis
Pasien
2

Umur
Sex
L

Dipteri

Pertus
is

Kode RS :

PENYEBAB SAKIT
Tetanus
Teta
NeoTBC
nus
Natrum
Paru
7

STASTUS IMUNISASI **
Cam
pak

Polio

Hepatit
is

TK

10

11

12

12

13

14

15

16

Keadaan
Pasien
Keluar RS
Hidup
Mati
17

18

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL

*.

**

Diisi dengan umur sebenarnya dan dibulatkan ke bawah. CONTOH :

1.
Pasien laki-laki umur 11 tahun 6 bulan ditulis pada kolom 3 (L) : 11 Th.
2.
Pasien perempuan umur 10 bulan 20 hari ditulis pada kolom 4 (P) : 10 bl.
3.
Pasien laki-laki umur 10 hari ditulis pada kolom 3 (L) : 10 hr
O
= Belum pernah di Immunisasi
TK
= Tidah tahu/tanpa keterangan

.....................................,.................................,...............................
Direktur Rumah Sakit

: ........................................................

Tanda Tangan

: .......................................................

Nama Terang

: .......................................................

DATA KEADAAN MORBIDITAS RAWAT JALAN SURVEILANS TERPADU RUMAH SAKIT

BULAN
: ....................................................................
TAHUN : ....................................................................

FORMULIR RL2b1
(Hanya dikirimkan ke Dinkes Dati II)

NAMA RUMAH SAKIT : ...............................................

No. Kode RS :
KASUS BARU
MENURUT
SEKS

KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR

NO
URUT

NO DTD

NO.DAFTAR
TERPERINCI

GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT

0- <28
HARI
5

28 Hr< 1 Th
6

1-4
Th
7

5-14
Th
8

15-24
Th
9

25-44
Th
10

45-64
Th
11

65+
Th
12

Lk

Pr

13

14

JUMLAH
KASUS
BARU
(13+14)

JUMLAH
KUNJUNGAN

NO.
URUT

15

16

17
01
02

1
01
02

001
002

A 00
A 01

4
Kolera
Demam tifoid dan paratifoid

03

003

A 03

Sigelosis

03

04

004.9

A 06.0-.3.5-.9

Amebiasis Lainnya

04

05

005

A 09

Diare & gastroenteritis oleh penyebab

infeksi tertentu (kolitis infeksi)

05

06

007.0

A 15.0

Tuberkulosis (TB) paru BTA (+)

tanpa biakan kuman TB

06

07

007.1

A 15.1- A 16.2

Tuberkulosis paru lainnya

07

08

008.0, 1

A 17.0, A 17.9

Tuberkulosis susunan saraf pusat

08

09

008.3

A 19

Tuberkulosis milier

09

10

011

A 30

Lepra/Kusta

10

11

012

A 33

Tetanus neonatorum

11

12

013

A 34 - A 35

Tetanus Lainnya

12

13

014

A 36

Difteria

13

14

015

A 37

Pertusis/Batuk rejan

14

15

016

A 39

Infeksi Meningokok

15

16

019-022

A 50 - A54

Sifilis dan infeksi gonokok

16

17

024

A 66

Patek (Frambusia)

17

18

028

A 80

Poliomielitis akut

18

19

029

A 82

Penyakit anjing gila (Rabies)

19

20

032.1

A 91

Demam berdarah dengue

20

No. Kode RS :
LANJUTAN RL2b1
KASUS BARU
MENURUT
SEKS

KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR

NO
URUT

NO DTD

NO.DAFTAR
TERPERINCI

GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT

0- <28
HARI
5

28 Hr
< 1 Th
6

1-4
Th
7

5-14
Th
8

15-24
Th
9

25-44
Th
10

45-64
Th
11

65+
Th
12

Lk

Pr

13

14

JUMLAH
KASUS
BARU
(13+14)

JUMLAH
KUNJUNGAN

NO.
URUT

15

16

17

21

035

B 05

Campak

21

22

037-038.9

B 17 - B 19

Hepatitis virus lainnya

22

23

043

B 50 - B 54

Malaria

23

24

051

B 74

Filariasis

24

25

165.9

J 03

Tonsilitis akut

25

26

166

J 04

Laringitis dan trakeitis akut

26

27

167

J 00 - J 01

Infeksi saluran napas bagian atas akut

lainnya

27

28

169

J 12 - J 18

Pneumonia

28

29

170

J 20 - J 21

Bronkitis akut dan bronkiolitis akut

29

JUMLAH

.....................................................................................................
Direktur Rumah Sakit : ..........................................................
Tanda Tangan

: ..........................................................

Nama Terang
:
..........................................................

DATA INDIVIDUAL MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP (Pasien Umum)

33

Tanggal 1 - 10 Feb/Mei/Agust/Nop.

20... .

Jenis Formulir (1)

:
Kode Rumah Sakit (2-8) :
No. Rekam Medik (9-19):

Nama Rumah Sakit : ............................................................

01. Tanggal Masuk Rumah Sakit :
02. Tanggal Operasi/Tindakan
:
03. Tanggal Keluar Rumah Sakit :
04. Jenis Pelayanan Rawat Inap
06. Prosedur
Masuk RS :

................../..................../20....... .
................../..................../20........
.................../..................../20.........
.
05. Kelas

1. Melalui
Unit Darurat

2. Melalui Unit
Rawat Jalan

07. Cara Masuk RS/Rujukan :

3.Dr/Drg
1.RSU/RSK/RB
4.Dr Spes.
2.Puskesmas

3. Langsung
Rawat Inap

5.Paramedik
6.Dukun terlatih

Tg Masuk RS (20-27)
Tg Operasi (28-35)
Tg Keluar RS (36-43)
Jenis Pelayanan
(44-45)

7.Kasus Polisi
Cara Masuk Rumah Sakit (48)
8.Datang Sendiri
Prop
(49-50)

09. Tanggal Lahir : ........................../......................../19./20........

Tgl.Lahir
(56-63)

10. Pendidikan yg
diselesaikan :

1. Tidak Sekolah
4. Tamat SMTP
7. Tamat Sarjana

2. Blm/tdk tamat SD
5. Tamat SMTA

3. Tamat SD
6. Tamat
Sarmud

11. Pekerjaan/Jabatan :
12. Status kawin :

Kelas (46)

Prosedur masuk RS (47)

08. Tempat Tinggal :

Propinsi ........................ Kab/Kota ............................... Kec. .....................

13. Jenis kelamin

FORMULIR RL2.1

Kab
(51-52)

Tgl

Pendidikan

Kec
(53-55)

Bln

Tahun

(64)

Pekerjaan (65-67)
Status Kawin (68)
1. Belum kawin

2. Kawin

1. Laki-laki

3. Janda

4. Duda

Jenis Kelamin (69)

2. Perempuan

14. Diagnosis Utama :

Diagnosis Utama (70-74)

14a Operasi / Tindakan :

Operasi/Tindakan (75-78)

14b Penyebab luar cedera & keracunan :

Kode Bintang/Kode Penyebab/Morfologi *)

(79-82)
(83)

14c Morfologi Neoplasma :

15a. Infeksi Nosokomial :

1. Ada

2.Tidak Ada

IN

(84)

15b.Penyebab Infeksi
1. Staphylococcus
4. E. Koli
7. Proteus
:
2. Streptococus
8. Lain-lain Ketunaan
Sebab IN Ketidak
(85)
16. Nosokomial
Ketunaan, Ketidak
mampuan
dan Kelainan : 5. Klebxiella
(86-89)
3. Pneumococus
6. Pseudomonas
9. Tidak
mampuan
tahu
17. Transfusi darah
18. Pengobatan dgn Radioterapi/Kedokteran Nuklir
Transfusi
(90)
1. Tidak
2. Ya .......cc
1. Tidak
2. Ya
Radioterapi
(91)
19. Keadaan Keluar Rumah Sakit :
Meninggal
1. Sembuh
2. Belum
3. < 48 jam
jam
Sembuh
dlm opname
opname
20. Cara Keluar (Jika Pasien Keluar Hidup) :
1. Dipulangkan
2. Dirujuk
3. Pulang Paksa

Meninggal
4. 48
dlm

Keadaan Keluar

Sebab Kematian (93 - 96)

4. Lain-lain
Cara Keluar

21. Cara
lain
Pembayaran :

(92)

1. Bayar Sendiri

2. Askes

3. Asuransi/Dana

4. JPKM

5. Keringanan

6. Gratis

Cara Pembayaran

(97)
(98)

Formulir sebelah kanan diisi oleh petugas koding

..................................................................................
*) Kolom 79-82/83 diisi dengan Kode Bintang jika
Dokter yang bertugas :...............................................
DATA INDIVIDUAL MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP (Obstetri)
FORMULIR RL2.2
Klasifikasi Kode Rangkap atau Kode Peyebab jika
Tanda tangan
:..............................................
Kecelakaan atau Kode M jika Neoplasma
Nama terang
:..............................................
Tanggal 1 - 10 Feb/Mei/Agust/Nop. 20
Jenis Formulir (1)
:
Kode Rumah Sakit (2-8) :
Nama Rumah Sakit : ...........................................................
No. Rekam Medik (9-19 ):

01. Tanggal Masuk Rumah Sakit :

02. Tanggal Operasi/Tindakan
:
03. Tanggal Keluar Rumah Sakit :

.........................../......................../20........
........................../........................./20........
........................./........................../20........

Tgl Masuk RS (20-27)

Tgl Operasi (28-35)
Tgl Keluar RS (36-43)

04. Kelas Perawatan :

05. Prosedur
Masuk RS :

Kelas (44-45)

1. Melalui Unit
Darurat

2. Melalui Unit
Rawat Jalan

3. Melalui Unit
Rawat Inap

Prosedur Masuk RS (46)

06. Cara Masuk

1. RSU/RSK/RB
3. Dr/Drg
5. Paramedik
7. Kasus Polisi Cara Masuk Rumah Sakit (47)
RS/Rujukan
2. Puskesmas
4. Dr Spes
6. Dukun Terlatih
8. Dtg. Sendiri
07. Tempat Tinggal :
Prop
Kab
Kec
Propinsi ............................... Kab/Kota ................................Kec.............................
(48-49)
(50-51)
(52-53)
08. Tanggal Lahir : ..................................../.................................../.........
Tempat
melahirkan
(62)
09.
Tempat
melahirkan
:
1. Di RS
10. Pendidikan yang
1. Tidak Sekolah
diselesaikan :
4. Tamat SMTP
Sarmud
11. Pekerjaan/Jabatan : 7. Tamat Sarjana
12. Pelayanan Ante Natal

2. Di Luar RS
2. Blm/tdk tamat SD
3. Tamat SD
5. Tamat SMTA
6. Tamat

Tgl

Tahun

Pendidikan (63)

1. Ada (1-8 kali)

2. Ekstraksi Vakum

2. Ada (8+)
3. Ekstraksi

5. Lainnya

Ante Natal Care (66)

Cara Melahirkan (67)
Penyulit dlm kehamilan, melahirkan & nifas
(68 - 72)

(Penyulit dalam kehamilan, melahirkan dan nifas)

14b. Operasi / Tindakan :

Operasi /Tindakan (73 - 76)

15. Penyebab Abortus :

Penyebab Abortus (77 - 78)

16. Masa Gestasi ................................ minggu

Masa Gestasi (79 - 80)

17. Yang membantu

persalinan :
18. Infeksi Nosokomial
Penyebab Infeksi
Nosokomial :

Bln

Pekerjaan/Jabatan (64-65)

0. Tidak Ada

13. Cara me1. Persalinan Normal

Cunam
4. Seksio
Sesaria
14a.lahirkan
Diagnosis: Utama
:

Tgl.Lahir
(54-61)

1. Dokter
2. Bidan
3. Paramedik lain
Yang membantu persalinan (81)
4. Dukun
5. Tenaga Lainnya
1. Ada
2. Tidak Ada
IN
(82)
1. Staphylococcus
4. E.Koli
7. Proteus
2. Streptococcus
5. Klebxiella
8. Lain-lain Sebab IN
(83)
3. Pneumococcus
6. Pseudomonas
9. Tidak tahu
Ketunaan (84-87)
Transfusi (88)
Spasing (89-92)

19. Ketunaan, Ketidak mampuan dan Kelainan

20. Transfusi darah :
1. Tidak
2. Ya ..............cc
21. Tanggal melahirkan/abortus sebelumnya ................/............../........

Thn bln

Tgl melahirkan/abortus (93-98)

22. Tanggal melahirkan/abortus sekarang .................../............../.........
Jumlah Bayi (99)
23. Jumlah Bayi
1. Tunggal
2. Kembar
24. Keadaan Lahir :
1. Lahir hidup
2. Lahir mati
3. Kembar Hidup & MatiKeadaan Lahir (100)
Paritas (101-102)
25. Paritas/kelahiran yang ke. ..............
Jml Kelahiran Hidup (103-104)
26. Jumlah Kelahiran Hidup :
Jml Kelahiran Mati (105)
27. Jumlah Kelahiran Mati :
Sebab kematian (106 - 109)
28. Jumlah Abortus
:
Jumlah Abortus (110)
29. Keadaan Keluar RS :
Meninggal
Keadaan Keluar (111)
1. Sembuh
2. Belum
3. < 42 Hari
sembuh
dlm opname
30. Cara Keluar (jika Pasien Keluar Hidup)
1. Dipulangkan
2. Dirujuk
3. Pulang Paksa
31. Cara Pembayaran :
1. Bayar Sendiri
2. Askes
lain
4. JPKM
5. Keringanan
Formulir sebelah kanan diisi oleh petugas koding

4. Lain-Lain
3. Asuransi/Dana

Cara Keluar (112)

Cara Pembayaran (113)

6. Gratis
......................................,............................................
Dokter yang bertugas : ........................................
Tanda tangan
: ........................................
Nama terang
: ........................................

DATA INDIVIDUAL MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP (Perinatal)

FORMULIR RL2.3

Tanggal 1 - 10 Feb/Mei/Agust/Nop. 20
Jenis Formulir (1)
:
Kode Rumah Sakit (2-8) :
Nama Rumah Sakit : .........................................................
No. Rekam Medik (9-19):
01. Tanggal Masuk Rumah Sakit :
02. Tanggal Operasi/Tindakan
:
03. Tanggal Keluar Rumah Sakit :
04. K e l a s :

05. Tanggal lahir :

.................../..................../20.......
.................../..................../20.......
.................../..................../20.......

Tgl Masuk RS (20-27)

Tgl Operasi
(28-35)
Tgl Keluar RS (36-43)
Kelas : (44)

04a. Jenis Pelayanan :

Tgl. lahir
(47-54)

..................../.........................../.............................

Jenis Pelayanan : (45-46)

Tgl

06. Masa Gestasi .............. minggu

Masa Gestasi

07. Paritas/kelahiran yang ke ............

Paritas (57-58)

08. Berat Lahir : ........................ gram

1. Laki-Laki

6. Kembar lebih
dari dua, semua
lahir mati
7. Kembar Siam

2. Perempuan

1. Di RS

13. Infeksi Nosokomial

2. Diluar RS

Ada
1. Staphylococcus
2. Streptococcus
3. Pneumococcus

Tidak Ada
4. E.Koli
5. Klebxiella
6. Pseudomonas

7. Proteus
8. Lain-lain
9. Tidak tahu

14. Ketunaan, Ketidak mampuan dan Kelainan

15. Keadaan Keluar RS :
2. Kurang
Sehat

(67)

Meninggal
3. < 48 jam
dlm opname

Meninggal
4. 48 jam
dlm opname

2. Dirujuk
1. Bayar Sendiri
4. JPKM

3. Pulang Paksa
2. Askes
5. Keringanan

(77)

IN

(78)

Sebab IN

(79)

Formulir sebelah kanan diisi oleh petugas koding

(80-82)

Meninggal Keadaan Keluar

(83)
5. > 7 Hari
dlm opname Sebab Kematian (84 - 87)
4. Lain-Lain

Cara Keluar

3. Asuransi/Dana Lain
Cara Pembayaran
6. Gratis

18. NOMOR REKAM MEDIK IBU ....................................................

(73-76)

Tempat lahir

Ketunaan

16. Cara Keluar (Jika Pasien Keluar Hidup)

17. Cara Pembayaran :

Jika lahir kembar (66)

Operasi/Tindakan

12. Tempat Lahir :

1. Dipulangkan

(65)

Penyakit, Anomali, keadaan yang

mempengaruhi bayi (68-72)

11b. Operasi/Tindakan :

1. Sehat

Keadaan lahir

Jenis kelamin

11a. Diagnosis Utama :

(Penyakit Anomali, keadaan yang mempengaruhi bayi)

Penyebab Infeksi
Nosokomial :

Panjang
(63-64)

2. Tunggal Lahir Mati

1. Kembar dua,
4. Kembar lebih dari dua,
semua lahir hidup
semuanya lahir hidup
2. Kembar dua,
5. Kembar lebih dari dua
satu lahir mati
sebagian lahir hidup
3. Kembar dua semua lahir mati

10. Jenis Kelamin

Tahun

(55-56)

Berat Lahir
(59-62)

Panjang : ......................... cm

09. Keadaan Lahir :

1 Tunggal Lahir Hidup
09a Jika Lahir Kembar :

Bln

(88)
(89)

NO.REKMED.
IBU (90-100)
..................................................................................
Dokter yang bertugas :...............................................
Tanda tangan
:..............................................
Nama terang
: ..............................................