PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien :

Nomor BPJS/ Rekam Medis :

Tanggal Lahir :

Alamat :

No. Telp :

PASIEN DAN ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI
INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

No. Telp :

Saya menyetujui untuk melakukan perawatan di Puskesmas Simpang Keuramat sebagai pasien rawat jalan
tergantung pada kebutuhan medis.

Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya memahami dan
menyadari bahwa Puskesmas Simpang Keuramat atau Dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang
merugikan saya.

Saya memahami informasi yang ada dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes
diagnostik yang akan digunakan perawatan medis, Puskesmas Simpang Keuramat akan menjamin
kerahasiaannya.

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal
perawatan medis dan rencana pengobatan.

Saya telah mendapatkan informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Simpang Keuramat
melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.

TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami isi dari
Persetujuan Umum (General Consent).

SIMPANG KEURAMAT, ___________________

Saksi Pasien

(___________________________) (____________________________)