PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT

Pasien atau wali diminta membaca, memahami dan mengisi informasi berikut:

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………… L/P
Tgl. Lahir / Umur : ………/…………/…………/……………tahun
Alamat : …………………………………………………

Sebagai Suami / Isteri / Anak / Orang tua / Saudara * dan penanggung jawab terhadap :
Nama : ………………………………………….... L/P
Tgl. Lahir / Umur : ………/…………/…………/……………tahun
No. RM / Ruang / Kamar : …………………/………………/.……………
Alamat : …………………………………………………
No. Telpn / HP : …………………………………………………

1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

a. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya
mengizinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur
diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam
penilaian profesional mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan medis tetapi tidak
terbatas pada electrocardiagrams, x-ray, tes darah, terapi fisik, dan pemberian obat.
b. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui
bahwa tidak ada jaminan atas hasil apa pun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan
apa pun yang dilakukan kepada saya.
c. Saya mengerti dan memahami bahwa:
1) Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan
(termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan) setiap
saat.
2) Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan, atau
menolak persetujuan, untuk setiap prosedur / terapi.
3) Saya mengerti bahwa banyak dokter pada staf medis rumah sakit yang bukan karyawan
tetapi staf tamu yang telah diberikan hak untuk menggunakan fasilitas untuk perawatan
dan pengobatan pasien mereka.

2. BARANG-BARANG MILIK PASIEN

Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan
barang-barang milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang
berharga yang saya miliki, namun tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit,
handphone atau barang lainnya. Dan apabila saya membutuhkan maka saya dapat menitipkan
barang-barang saya kepada rumah sakit.
Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu / menitipkan pada Rumah Sakit jika
saya memiliki gigi palsu, kaca mata, lensa kontak, atau barang lainnya yang saya butuhkan
untuk diamankan.

3. PERSETUJUAN PELEPASAN IMPORMASI PASIEN

 Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis Rumah
Sakit Myria dan akan menjamin kerahasiaannya. Saya memberi wewenang kepada Rumah
Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila
diperlukan untuk memproses klaim asuransi / BPJS / perusahaan dan atau lembaga
pemerintah; (surat pelepasan informasi khusus), termasuk mengenai ketergantungan alkohol
dan atau obat, penyakit hepatitis, HIV / AIDS, perawatan dan pengobatan psychiatry dan
lainnya.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya kepada:
a) ………………………… (hubungan)
b) …………………………
c) …………………………

4. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Tanggung Jawab Pasien” di Rumah
Sakit Myria melalui Leaflet dan Banner yang disediakan oleh petugas.
5. INFORMASI RAWAT INAP
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit
dan saya berserta keluarga bersedia untuk mematuhinya termasuk akan mematuhi jam
berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh Rumah Sakit, dan demi keamanan seluruh pasien setiap
keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya di luar jam berkunjung, bersedia untuk
diminta / diperiksa identitasnya.
Untuk pasien perusahaan / Asuransi yang bekerja sama dengan Rumah Sakit Myria :
a) Nama perusahaan / Asuransi ........................Nama peserta : ......................
Nama pasien tertanggung:..........Plafon Rp..................... hak kelas :............
b) Penempatan kelas perawatan; penuh permintaan sendiri keluarga bersedia
membayar selisih biaya perawatan dan pengobatan disesuaikan dengan peraturan
perusahaan / Asuransi.
c) Surat jaminan dari perusahaan / Asuransi selambat–lambatnya diterima Rumah
Sakit Myria 2 x24 jam.
Untuk pasien umum :
a) Permintaan kelas perawatan :…………
b) Penempatan sementara kelas parawatan: VIP, I, II, III alasan penempatan
kelas perawatan penuh, permintaan sendiri.
6. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan
oleh petugas Rumah Sakit.
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada Persetujuan Umum / General Consent,
Palembang, ………………………

(………………………..) (……………………….) (……………………….)

wali jika pasien < 18 tahun Saksi I Saksi II
 PETUNJUK TEKNIS

SURAT PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT

Pengisian surat persetujuan umum diisi pada saat pasien masuk rumah sakit melalui Unit Gawat
Darurat, Poli Rawat Jalan dan Registrasi Rawat Inap. Diisi dengan cara menulis sesuai dengan
format yang digunakan.

Yang bertanda tangan di bawah ini, : Diisi sesuai dengan nama yang membuat
Nama persetujuan

Tanggal lahir/Umur : Diisi sesuai dengan umur yang membuat

persetujuan

Jenis kelamin : Diisi dengan cara dilingkari salah satu

Alamat : Diisi sesuai dengan alamat tempat tinggal yang

memberi persetujuan

Sebagai suami / Istri / anak / Orang : Diisi dengan cara dilingkari salah satu
Tua / Saudara dan penanggung
jawab

Nama : Diisi sesuai dengan nama pasien

Tanggal lahir / Umur : Diisi sesuai dengan umur pasien

Jenis kelamin : Diisi dengan cara dilingkari salah satu

No. RM : Diisi sesuai dengan rekam medik pasien

Alamat : Diisi sesuai dengan alamat pasien

Telp : Diisi sesuai dengan no telpon pasien

:
HP Diisi sesuai dengan no HP pasien

Kolom a, b, c : Diisi nama orang yang berhak di beri wewenang

oleh pasien untuk menerima informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan pasien.

Nama perusahaan / Asuransi : Diisi nama perusahaan dimana pasien bekerja atau
diisi nama asuransi pasien.

Nama peserta : Diisi nama peserta asuransi

Nama pasien tertanggung : Diisi nama pasien yang dirawat

Alasan penempatan tidak sesuai : Pilih salah satu dengan cara di lingkari sesuai kelas
perawatan yang ditempati
Penempatan kelas perawatan

hak kelas perawatan : Pilih salah satu dengan cara dilingkari

Permintaan kelas perawatan : Diisi sesuai permintaan kelas perawatan pasien

Penempatan sementara kelas : Diisi dengan cara dilingkari salah satu

perawatan

Alasan penempatan kelas perawatan : Diisi dengan cara dilingkari salah satu

Palembang…… Diisi tanggal ,bulan dan tahun pada saat mengisi

surat persetujuan umum

Petugas Diisi nama jelas dan tandatangan petugas

Yang membuat pernyataan Diisi nama jelas dan tandatangan yang membuat
pernyataan