PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONSENT)

IDENTITAS PASIEN:
Nama Pasien :……………………………………………………………………………
Nomor RM :……………………………………………………………………………
Tanggal lahir :……………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………
……………………………………………
Nomor telepon :……………………………………………...

PASIEN DAN ATAU WALI HARUS MEMBACA, MENGISI DAN MEMAHAMI

INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :…………………………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………………………….
……………………………………………
Nomor telepon :…………………………………………………………………………….
Selaku pasien/wali, dengan ini menyatakan persetujuan:

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di Puskesmas Salam Babaris
sebagai pasien rawat jalan tergantung kepada kebutuhan medis.
Persetujuan yang saya berikan termasuk untuk prosedur diagnosis
(wawancara, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium), tindakan
injeksi, pengobatan medis dan perawatan rutin. Persetujuan yang
saya berikan tidak termasuk untuk tindakan invasive seperti bedah
minor atau tindakan yang mempunyai risiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk
diri saya sendiri, saya memahami dan menyadari bahwa Puskesmas
Salam Babaris tidak bertanggungjawab terhadap hasil yang
merugikan saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami bahwa informasi yang ada pada diri saya termasuk
diagnosis dan hasil pemeriksaan laboratorium, yang digunakan
untuk perawatan medis akan dijaga kerahasiaannya oleh Puskesmas
Salam Babaris.
 Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Salam Babaris untuk
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan bila diperlukan untuk proses klaim biaya dana tau
lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Salam Babaris untuk
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan saya kepada:
1……………………………………………………………..
2…………………………………………………………….
3…………………………………………………………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapatkan informasi tentang “Hak dan Kewajiban
Pasien” di Puskesmas Salam Babaris melalui media informasi yang
disediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa Puskesmas Salam Babaris tidak
bertanggungjawab terhadap kehilangan barang-barang pribadi yang
dibawa ke Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan da tindakan
yang dijelaskan oleh petugas puskesmas.

TANDATANGAN
Dengan tandatangan saya dibawah, saya menyatakan bahwa saya
telah membaca dan memahami hal-hal yang terkait dengan
Persetujuan Umum / General Consent ini.

Tandatangan :
Tanggal:
Nama :
(Wali jika pasien < 18 tahun)

Tandatangan :
Tanggal:
Saksi :