PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN DAN / ATAU WALI DIMINTA

MEMBACA,MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................
Tanggal lahir : ........................................
Alamat : ........................................
No telp : ........................................
Selaku Pasien ............., dengan ini menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengizinkan
dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan
pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka. Prosedur diagnostik dan
perawatan medis termasuk tetapi tidak terbatas pada electrocardiogram, tes darah,terapi fisik,dan
pemberian obat.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada
jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan
terhadap saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk
identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan) setiap saat.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan,atau menolak persetujuan
untuk setiap prosedur terapi.
c. Saya mengerti bahwa banyak dokter pada staf medis Puskesmas yang bukan karyawan tetapi staf
tamu yang telah diberikan hak untuk mengunakan fasilitas untuk perawatan dan pengobatan pasien
mereka.

II. BARANG – BARANG MILIK PASIEN

Saya telah memahami bahwa Puskesmas tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-
barang milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya miliki
termasuk namun tidak terbatas pada uang,perhiasan,buku cek,kartu kredit,handphone atau barang lainnya.
Dan apabila saya membutuhkan maka saya dapat menitipkan barang-barang saya kepada Puskesmas.
Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu/menitipkan pada Puskesmas jika saya memiliki gigi
palsu,kacamata,lensa kontak,prosthetics atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk diamankan.

III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya termasuk Diagnosis,hasil laboratorium, dan hasil
tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis. Puskesmas Agung Jakarta, akan menjamin
kerahasiannya.
Saya memberi wewenang kepada Puskesmas untuk memberikan informasi tentang diagnosis hasil
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/BPJS/Jamkesda/ perusahaan
dan atau lembaga pemerintah.
Saya tidak memberikan / memberikan (coret salah satu) wewenang kapada Puskesmas untuk
memberikan tentang data dan informasi kesehatan saya kepada anggota keluarga saya, yaitu :
1. ............................
2. ...........................
3. ...........................
IV. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal
perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang “HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN” di Puskesmas ....,
melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.

V. KEINGINAN PRIVASI PASIEN

Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Puskesmas memberi akses bagi : keluarga dan
handai taulan serta orang – orang yang akan menengok / menemui saya. (sebutkan nama / profesi bila ada
permintaan khusus) ...........................
Saya menginginkan / tidak menginginkan (coret salah satu) privasi khusus. Sebutkan bila ada permintaan
privasi khusus. ..........................

VI. INFORMASI RAWAT INAP

Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Puskesmas dan saya
beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya,termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai
dengan aturan di Puskesmas.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus
yang diberikan oleh Puskesmas dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang
akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya.

Tambahan ...............................

VII. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas
Puskesmas.

Tanda Tangan Petugas

( ....................................... )

Dengan tanda tangan saya dibawah ini,saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada
Persetujuan Umum / General Consent

Tanda tangan dan nama Saksi

(wali jika pasien < 18 tahun)

( ....................................... ) ( ......................................... )
Tgl : pukul : tgl : pukul: