KOP PUSKESMAS

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

Nama pasien :
PASIEN DAN / ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA,
No. RM pasien MEMAHAMI
: L/P
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Tanggal lahir/Umur :
Alamat :
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
No Telp :

Selaku Pasien / Wali hukum Puskesmas ……………….. dengan menyatakan persetujuan :

1. Saya menyetujui untuk perawatan di Puskesmas …………… sebagai pasien rawat inap.
2. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN, saya mengakui bahwa dalam proses pendaftaran untuk
mendapatkan perawatan Puskesmas …………….. dan penandatangan dokumen ini, saya telah
mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien
3. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN, saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk
mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas ……………. dan dengan ini saya meminta dan
memberikan kuasa kepada pihak Puskesmas, dokter dan perawat, dan tenaga kesehatan lainnya
untuk memberikan Asuhan Keperawatan , pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat,
melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan atau terapi dan tata laksana sesuai pertimbangan dokter
yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan
prosedur diagnostik rutin, termasuk pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan, pemberian dan atau
tindakan medis serta penyuntikan (intra muscular, intravena dan prosedur invasive lainnya), produk
farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan
khusus/tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi
yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
4. PRIVASI, saya memberi kuasa kepada Puskesmas ……………. untuk menjaga privasi dan
karahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan.
5. RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju Puskesmas …………….. wajib menjamin rahasia kedokteran
saya baik untuk kepentingan perawatan atau pengobatan, kecuali saya mengungkapkan sendiri atau
orang lain yang saya beri kuasa kepada penjamin
6. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan
kondisi kesehatan asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada:
 Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya
 Perusahaan asuransi kesehatan atau BPJS atau pihak lain yang menjamin pembiayaan saya
7. BARANG PRIBADI, saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan
selama dalam perawatan Puskesmas ……………….. Saya memahami dan menyetujui Puskesmas
……………. tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan, atau pencurian barang
berharga.
8. PENGAJUAN KELUHAN, saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya
tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medis yang di berikan terhadap diri
saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
9. KEWAJIBAN PEMBAYARAN, saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau sebgai pasien, bahwa
sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar
total/menyelesaikan biaya pelayanan, biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan
Puskesmas ………………..
Saya juga bersedia melengkapi semua berkas persyaratan administrasi terkait pembayaran yang
menjadi kewajiban pasien dalam jangka waktu 2x24 jam sejak pasien masuk rawat inap.
Saya juga menyadari dan memahami bahwa:
 Apabila ada biaya pemeriksaan/tindakan/perawatan yang tidak ditanggung/ sebagian ditanggung
oleh penjamin, maka saya bersedia melunasi biayanya.
 Apabila Puskesmas membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan Puskesmas
 dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang
disebabkan dan proses hukum tersebut.

Melalui dokumen ini saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada tenaga kesehatan
Puskesmas ………….. untuk memberikan perawatan, diagnostik dan terapi kepada saya sebagai pasien rawat
jalan atau instalasi gawat darurat (IGD), termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk
pengobatan dan tindakan yang aman. SAYA TELAH MEMBACA DAN SEPENUHNYA SETUJU dengan
setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran
penuh.

Lumajang ...............................20......
Jam……………….

Petugas yang menjelaskan Pasien/ Penanggung jawab pasien

(...............................................) (...............................................)