Lampiran 2.

Formulir Pemantauan Harian (Digunakan Untuk Kontak Erat/Suspek/Probable)

Tempat Pemantauan : Ru mah/KKP/Fasyankes/RS/Lain nya ........................................

Kab/Kota :
Nama Kasus Konfirmasi (hanya diisi untuk pematauan kontak :
erat)
No. ID Petugas :
Hasil
Tgl
Pemeriksaan
kontak Tanggal dan hasil Jenis
Penunjang
terakhir pemantauan *) spesimen & Ket (diisi upaya
(jika berubah
No. (diisi tgl yang
Nama JK Umur status)
Telfon untuk Pengambilan dilakukan, tempat
konta (jika berubah Lab rujukan kasus, dll)
k 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst.. status) (darah, Ro’
erat) sputum)

*) Isikan: Tgl dan hasill pemantauan

X = sehat; D = Demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk RS
 Lampiran 6. Formulir Penyelidikan Epidemiologi Coronavirus Disease (COVID-1 9)

Nama Fasyankes : Tgl Wawancara :

Tempat Tugas : HP Pewawancara :
Nama Pewawancara :

PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN 2

CORONAVIRUS DISEASE ( C O V I D - 1 9 ) R E V I S I K E - 5
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN 3
CORONAVIRUS DISEASE ( C O V I D - 1 9 ) R E V I S I K E - 5
KETERANGAN:
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat
pedoman) **) oksigenasi membran
ekstrakorporea

***) diisi jika kriteria suspek, konfirmasi dan

probabel. INSTRUKSI:
VAKSIN : …………………………

PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN 4

CORONAVIRUS DISEASE ( C O V I D - 1 9 ) R E V I S I K E - 5
· Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada
pertanyaan apapun yang kosong/tidak terjawab.
· Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban “Ya/Tidak/Tdk Tahu”, pilih salah
satu jawaban saja

PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN 5

CORONAVIRUS DISEASE ( C O V I D - 1 9 ) R E V I S I K E - 5