EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA PERIODE PENILAIAN:
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO.
1 NAMA MARIDI 1
2 NIP 19770410 200901 1 003 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENGATUR TK.I / II D 3
4 JABATAN PENGADMINISTRASI KEPEGAWAIAN 4

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA

5 UNIT KERJA 5
BERENCANA KABUPATEN LUMAJANG

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*

BAIK
POLA DISTRIBUSI:

(diisi dengan gambar pola distribusi)

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1
File kepegawaian yang terdokumentasi
Pengelolaan Administrasi Jumlah berkas file kepegawaian
sesuai berkas yang dilaporkan Kuantitas
Kepegawaian yang terdokumentasi

2
Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Bidang, Jumlah berkas Penilaian Prestasi
Pengelolaan Administrasi
UPT dan Puskesmas yang terverifikasi Kuantitas Kerja Pegawai Bidang, UPT dan
Kepegawaian
sesuai berkas yang dilaporkan Puskesmas yang terverifikasi
 3
Jumlah laporan hasil pengelolaan
Pengelolaan dan verifikasi file pengajuan
dan verifikasi file pengajuan
Pengelolaan Administrasi kenaikan pangkat regular dan fungsional
Kuantitas kenaikan pangkat regular dan
Kepegawaian melalui e-pangkat yang tersusun sesuai hasil
fungsional melalui e-pangkat yang
yang dilaporkan
tersusun
4
surat pengajuan usulan mutasi dan Jumlah surat pengajuan usulan
Pengelolaan Administrasi
pengajuan Plh eselon yang terkirim sesuai Kuantitas mutasi dan pengajuan Plh eselon
Kepegawaian
SOP yang terkirim

Kegiatan monitoring dan evaluasi Jumlah laporan hasil kegiatan

Pengelolaan Administrasi
kepegawaian yang terlaksana sudah sesuai Kuantitas monitoring dan evaluasi
Kepegawaian
hasil yang dilaporkan kepegawaian yang terlaksana

Pengelolaan Administrasi surat penugasan yang terdistribusi sesuai Jumlah surat penugasan yang
Kuantitas
Kepegawaian SOP terdistribusi

Kegiatan manajemen kepegawaian yang Jumlah laporan hasil kegiatan

Pengelolaan Administrasi
terlaksana sudah sesuai hasil yang Kuantitas manajemen kepegawaian yang
Kepegawaian
dilaporkan terlaksana

Jumlah pegawai yang diproses

Pengelolaan Administrasi Pengajuan cutinya (secara e-Cuti dan
Kuantitas pengajuan cutinya (secara e-Cuti
Kepegawaian manual) pegawai sesuai SOP
dan manual)

5
Pengisian Nilai RB aspek
Penyiapan bahan Nilai RB aspek penataan Nilai RB aspek penataan sistem
manajemen perubahan,
sistem Manajemen Sumber Daya Manusia, Kuantitas Manajemen Sumber Daya Manusia,
penataan dan penguatan
penguatan pengawasan penguatan pengawasan
organisasi

B. TAMBAHAN
3 Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 1.1
Waktu/ Biaya

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PERILAKU KERJA

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
 2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan
Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

PERIODE PENILAIAN: #REF!
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA CAHYO PRAYITNO, S.Kep.Ners
NIP 19750716 200012 1 002
PANGKAT/GOL. RUANG PENATA / III C
JABATAN KEPALA SUB BAGIAN UMUM DAN KEPEGAWAIAN

INSTANSI DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA KABUPATEN LUMAJANG

REALISASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
TARGET BERDASARKAN BUKTI
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DUKUNG
(4) (6) (7)

Bagus, amat Baik, pertahankan

30 berkas 30 berkas

Bagus, amat Baik, pertahankan

782 berkas 782 berkas

 Bagus, amat Baik, pertahankan

2 laporan 2 laporan

Bagus, amat Baik, pertahankan

15 surat 15 surat

Bagus, amat Baik, pertahankan

25 laporan 25 laporan

Bagus, amat Baik, pertahankan

30 surat 30 surat

Bagus, amat Baik, pertahankan

8 laporan 8 laporan

Bagus, amat Baik, pertahankan

230 pegawai 230 pegawai

Bagus, amat Baik, pertahankan

5 dokumen 5 dokumen

Target 1.1

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Yang bersangkutan dapat diandalkan ketika ada

Selalu belajar dari kesalahan untuk memperbaiki hal-hal yang membutuhkan penyelesaian segera
kinerja selanjutnya
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Yang bersangkutan sudah merespon dengan cepat
Berani berterus terang jika merasa ada kesalahan dan mengambil alternatif strategis
dan mengakui kesalahan yang dibuat

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sudah mengikuti peningkatan kompetensi melalui

Aktif dalam membagikan informasi kepada teman zoom bimtek SKP
sejawat

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Mampu menciptakan lingkungan yang kondusif

Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan dan tidak adanya teman sejawat yang berkonflik
menjaga hubungan baik dengan teman sejawat

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Selalu siap kapanpun pimpnan membutukanya,

Taat kepada atasan langsung sesuai dengan struktur yang bersangkutan siap membantu pimpinan
jabatan meskipun diluar jam kerja

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Antusias mempelajari hal baru ketika yang

Dapat mengimplementasiakan perkembangan bersangkutan mendapat penugasan baru
tenologi untuk memperbaikimetode dan proses
kerja

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sangat terbuka terhadap masukan dari teman

Aktif dalam berkontribusi sesuai dengan sejawat
keahliaanya

Lumajang, 31 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(CAHYO PRAYITNO, S.Kep.Ners)

(19750716 200012 1 002)
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA PERIODE PENILAIAN:

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PEN
1 NAMA MARIDI 1 NAMA
2 NIP 19770410 200901 1 003 2 NIP
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENGATUR TK.I / II D 3 PANGKAT/GOL. RUANG
4 JABATAN PENGADMINISTRASI KEPEGAWAIAN 4 JABATAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

5 UNIT KERJA 5 UNIT KERJA
KELUARGA BERENCANA KABUPATEN LUMAJANG

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA IN
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5)
A. UTAMA
Pengelolaan Administrasi File kepegawaian yang terdokumentasi sesuai berkas yang dilaporkan Jumlah berkas file kepegawaian
1 Kuantitas
Kepegawaian terdokumentasi

Jumlah berkas Penilaian Prestasi

Pengelolaan Administrasi Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Bidang, UPT dan Puskesmas yang
2 Kuantitas Pegawai Bidang, UPT dan Puske
Kepegawaian terverifikasi sesuai berkas yang dilaporkan
terverifikasi

Jumlah laporan hasil pengelolaan

Pengelolaan Administrasi Pengelolaan dan verifikasi file pengajuan kenaikan pangkat regular dan
3 Kuantitas file pengajuan kenaikan pangkat
Kepegawaian fungsional melalui e-pangkat yang tersusun sesuai hasil yang dilaporkan
fungsional melalui e-pangkat yan

Pengelolaan Administrasi surat pengajuan usulan mutasi dan pengajuan Plh eselon yang terkirim Jumlah surat pengajuan usulan m
4 Kuantitas
Kepegawaian sesuai SOP pengajuan Plh eselon yang terkir

Pengelolaan Administrasi Kegiatan monitoring dan evaluasi kepegawaian yang terlaksana sudah sesuai Jumlah laporan hasil kegiatan mo
5 Kuantitas
Kepegawaian hasil yang dilaporkan evaluasi kepegawaian yang terlak

Pengelolaan Administrasi
6 surat penugasan yang terdistribusi sesuai SOP Kuantitas Jumlah surat penugasan yang terd
Kepegawaian
 Pengelolaan Administrasi Kegiatan manajemen kepegawaian yang terlaksana sudah sesuai hasil yang Jumlah laporan hasil kegiatan ma
7 Kuantitas
Kepegawaian dilaporkan kepegawaian yang terlaksana

Pengelolaan Administrasi Jumlah pegawai yang diproses p

8 Pengajuan cutinya (secara e-Cuti dan manual) pegawai sesuai SOP Kuantitas
Kepegawaian cutinya (secara e-Cuti dan manua

Pengisian Nilai RB aspek

Penyiapan bahan Nilai RB aspek penataan sistem Manajemen Sumber Daya Nilai RB aspek penataan sistem M
9 manajemen perubahan, penataan Kuantitas
Manusia, penguatan pengawasan Sumber Daya Manusia, penguat
dan penguatan organisasi

B. TAMBAHAN

1 Tim DUPAK Jabatan Fungsional Menjadi anggota tim DUPAK Jabatan Fungsional Kuantitas Jumlah rapat yang dihadiri

2 Tim UKOM Jabatan Fungsional Menjadi anggota tim UKOM Jabatan Fungsional Kuantitas Jumlah rapat yang dihadiri

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Selalu belajar dari kesalahan untuk memperbaiki kinerja
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar Aktif dalam membagikan informasi kepada teman sejaw
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Taat kepada atasan langsung sesuai dengan struktur jaba
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Luma
Pegawai Yang Dinilai Pej

(MARIDI) (CAHYO
(19770410 200901 1 003) (197
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
EKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
T ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
CAHYO PRAYITNO, S.Kep.Ners
19750716 200012 1 002
PENATA / III C
KEPALA SUB BAGIAN UMUM DAN KEPEGAWAIAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA KABUPATEN LUMAJANG

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah berkas file kepegawaian yang

30 berkas
terdokumentasi

Jumlah berkas Penilaian Prestasi Kerja

Pegawai Bidang, UPT dan Puskesmas yang 782 berkas
terverifikasi

Jumlah laporan hasil pengelolaan dan verifikasi

file pengajuan kenaikan pangkat regular dan 2 laporan
fungsional melalui e-pangkat yang tersusun

Jumlah surat pengajuan usulan mutasi dan

15 surat
pengajuan Plh eselon yang terkirim

Jumlah laporan hasil kegiatan monitoring dan

25 laporan
evaluasi kepegawaian yang terlaksana

Jumlah surat penugasan yang terdistribusi 30 surat

 Jumlah laporan hasil kegiatan manajemen
8 laporan
kepegawaian yang terlaksana

Jumlah pegawai yang diproses pengajuan

230 pegawai
cutinya (secara e-Cuti dan manual)

Nilai RB aspek penataan sistem Manajemen

5 dokumen
Sumber Daya Manusia, penguatan pengawasan

Jumlah rapat yang dihadiri 6 kali

Jumlah rapat yang dihadiri 3 kali

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Selalu belajar dari kesalahan untuk memperbaiki kinerja selanjutnya

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Aktif dalam membagikan informasi kepada teman sejawat

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Taat kepada atasan langsung sesuai dengan struktur jabatan
Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Lumajang, 03 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(CAHYO PRAYITNO, S.Kep.Ners)

(19750716 200012 1 002)
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
KELUARGA BERENCANA
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
Pembagian tugas dan Fungsi masing-masing Jabatan, Peralatan kerja untuk kegiatan pengadministrasi kepegawaian,
pembimbingan dan pelatihan (ATK)
2 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
Koordinasi dan dukungan dari lintas Bidang dan Lintas UPT/Puskesmas
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/tahunan berikut data yang dilaporkan adalah ….)

Berkas file kepegawaian (tertuang dalam dokumen kepegawaian)

2 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/tahunan berikut data yang dilaporkan adalah ….)

berkas Penilaian Prestasi Kerja Pegawai (tertuang dalam dokumen dan aplikasi SIMAK)

3 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/tahunan berikut data yang dilaporkan adalah ….)

laporan hasil pengelolaan dan verifikasi file pengajuan kenaikan pangkat regular dan fungsional(tertuang dalam e- Pangkat
pada aplikasi SIMAK)

4 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/tahunan berikut data yang dilaporkan adalah ….)

surat pengajuan usulan mutasi dan pengajuan Plh(tertuang dalam dokumen dan atau laporan)

5 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/tahunan berikut data yang dilaporkan adalah ….)

laporan hasil kegiatan monitoring dan evaluasi kepegawaian (tertuang dalam dokumen dan atau laporan)

6 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/tahunan berikut data yang dilaporkan adalah ….)

surat penugasan (tertuang dalam dokumen dan atau laporan)

7 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/tahunan berikut data yang dilaporkan adalah ….)

laporan hasil kegiatan manajemen kepegawaian (tertuang dalam laporan kegiatan dan atau dokumen)
 8 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/tahunan berikut data yang dilaporkan adalah ….)

Berkas pengajuan cuti pegawai (tertuang dalam e- Cuti pada aplikasi SIMAK )

9 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/tahunan berikut data yang dilaporkan adalah ….)

Nilai RB aspek penataan sistem Manajemen Sumber Daya Manusia, penguatan pengawasan (tertuang dalam SK Kepala
Dinas Kesehatan, P2KB )
KONSEKUENSI
1 (apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)
Penghargaan berupa penilaian aktifitas harian denga nilai baik
2 (apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)
adanya teguran lisan dan atau tertulis serta memenuhi kewajiban untuk melaporkan hasil kegiatan yang belum terpenuhi
sesuai target yang direncanakan

Lumajang, 03 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

MARIDI CAHYO PRAYITNO, S.Kep.Ners

19770410 200901 1 003 19750716 200012 1 002
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA PERIODE PENILAIAN:
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO.
1 NAMA MARIDI 1
2 NIP 19770410 200901 1 003 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENGATUR TK.I / II D 3
4 JABATAN PENGADMINISTRASI KEPEGAWAIAN 4

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA

5 UNIT KERJA 5
BERENCANA KABUPATEN LUMAJANG

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*

BAIK
POLA DISTRIBUSI:
(diisi dengan gambar pola distribusi)
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1
File kepegawaian yang terdokumentasi
Pengelolaan Administrasi Jumlah berkas file kepegawaian
sesuai berkas yang dilaporkan Kuantitas
Kepegawaian yang terdokumentasi

2
Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Bidang, Jumlah berkas Penilaian Prestasi
Pengelolaan Administrasi
UPT dan Puskesmas yang terverifikasi Kuantitas Kerja Pegawai Bidang, UPT dan
Kepegawaian
sesuai berkas yang dilaporkan Puskesmas yang terverifikasi
 3
Jumlah laporan hasil pengelolaan
Pengelolaan dan verifikasi file pengajuan
dan verifikasi file pengajuan
Pengelolaan Administrasi kenaikan pangkat regular dan fungsional
Kuantitas kenaikan pangkat regular dan
Kepegawaian melalui e-pangkat yang tersusun sesuai hasil
fungsional melalui e-pangkat yang
yang dilaporkan
tersusun
4
surat pengajuan usulan mutasi dan Jumlah surat pengajuan usulan
Pengelolaan Administrasi
pengajuan Plh eselon yang terkirim sesuai Kuantitas mutasi dan pengajuan Plh eselon
Kepegawaian
SOP yang terkirim

Kegiatan monitoring dan evaluasi Jumlah laporan hasil kegiatan

Pengelolaan Administrasi
kepegawaian yang terlaksana sudah sesuai Kuantitas monitoring dan evaluasi
Kepegawaian
hasil yang dilaporkan kepegawaian yang terlaksana

Pengelolaan Administrasi surat penugasan yang terdistribusi sesuai Jumlah surat penugasan yang
Kuantitas
Kepegawaian SOP terdistribusi

Kegiatan manajemen kepegawaian yang Jumlah laporan hasil kegiatan

Pengelolaan Administrasi
terlaksana sudah sesuai hasil yang Kuantitas manajemen kepegawaian yang
Kepegawaian
dilaporkan terlaksana

Jumlah pegawai yang diproses

Pengelolaan Administrasi Pengajuan cutinya (secara e-Cuti dan
Kuantitas pengajuan cutinya (secara e-Cuti
Kepegawaian manual) pegawai sesuai SOP
dan manual)

5
Pengisian Nilai RB aspek
Penyiapan bahan Nilai RB aspek penataan Nilai RB aspek penataan sistem
manajemen perubahan,
sistem Manajemen Sumber Daya Manusia, Kuantitas Manajemen Sumber Daya Manusia,
penataan dan penguatan
penguatan pengawasan penguatan pengawasan
organisasi

B. TAMBAHAN
Tim DUPAK Jabatan Menjadi anggota tim DUPAK Jabatan
1 Kuantitas Jumlah rapat yang dihadiri
Fungsional Fungsional

Tim UKOM Jabatan Menjadi anggota tim UKOM Jabatan

2 Kuantitas Jumlah rapat yang dihadiri
Fungsional Fungsional
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI

PERILAKU KERJA

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
 2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan
Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

PERIODE PENILAIAN: #REF!
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA CAHYO PRAYITNO, S.Kep.Ners
NIP 19750716 200012 1 002
PANGKAT/GOL. RUANG PENATA / III C
JABATAN KEPALA SUB BAGIAN UMUM DAN KEPEGAWAIAN

INSTANSI DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA

BERENCANA KABUPATEN LUMAJANG

REALISASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
TARGET BERDASARKAN BUKTI
BUKTI DUKUNG
DUKUNG
(4) (6) (7)

Bagus, amat Baik, pertahankan

30 berkas 30 berkas

Bagus, amat Baik, pertahankan

782 berkas 782 berkas

 Bagus, amat Baik, pertahankan

2 laporan 2 laporan

Bagus, amat Baik, pertahankan

15 surat 15 surat

Bagus, amat Baik, pertahankan

25 laporan 25 laporan

Bagus, amat Baik, pertahankan

30 surat 30 surat

Bagus, amat Baik, pertahankan

8 laporan 8 laporan

Bagus, amat Baik, pertahankan

230 pegawai 230 pegawai

Bagus, amat Baik, pertahankan

5 dokumen 5 dokumen

6 kali 5 kali Baik

3 kali 3 kali Baik

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

BUKTI DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Yang bersangkutan dapat diandalkan ketika ada hal-hal
Selalu belajar dari kesalahan untuk memperbaiki yang membutuhkan penyelesaian segera
kinerja selanjutnya
Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sudah mengikuti peningkatan kompetensi melalui zoom

Aktif dalam membagikan informasi kepada teman bimtek SKP
sejawat

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Selalu siap kapanpun pimpnan membutukanya, yang

Taat kepada atasan langsung sesuai bersangkutan siap membantu pimpinan meskipun diluar jam
kerja
dengan struktur jabatan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Lumajang, 31 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(CAHYO PRAYITNO, S.Kep.Ners)

(19750716 200012 1 002)
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV*

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PERIODE PENILAIAN:
PENDUDUK DAN KELUARGA
BERENCANA
#REF!
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : MARIDI
NIP : 19770410 200901 1 003
PANGKAT/GOL. RUANG : PENGATUR TK.I / II D
JABATAN : PENGADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UNIT KERJA : KABUPATEN LUMAJANG
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : CAHYO PRAYITNO, S.Kep.Ners
NIP : 19750716 200012 1 002
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA / III C
JABATAN : KEPALA SUB BAGIAN UMUM DAN KEPEGAWAIAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UNIT KERJA : KABUPATEN LUMAJANG
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. BAYU WIBOWO IGN
NIP : 19630724 198910 1 002
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Utama Muda/ IV c
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Kelaurga Berencana
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UNIT KERJA : KABUPATEN LUMAJANG
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Lumajang, 04 Januari 2023 Lumajang, 31 Desember 2022

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(MARIDI) (CAHYO PRAYITNO, S.Kep.Ners)

(19770410 200901 1 003) (19750716 200012 1 002)
 Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
Ekspektasi CONDUCT BAIK SANGAT BAIK

Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

Ekspektasi SANGAT KURANG PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
 Istimewa Baik
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 0 Sangat Kurang 2
Kurang/Misconduct 0 Kurang/Misconduct 3
Butuh Perbaikan 1 Butuh Perbaikan 6
Baik 3 Baik 11
Sangat Baik 6 Sangat Baik 2
Jumlah 10 Jumlah 24

Pola Distribusi Pola Distribusi

12
8
4
0
t k k ng ct n ik ai
k
ng uc ka
n ai ai ra du ai
ka Ba B
ra nd ai B tB u n
rb at
u o b tK co
tK isc Pe
r
ng
a a is Pe ng
ga Sa ng M h Sa
n / M uh Sa g/ tu
Sa ng t an Bu
ra Bu r
Ku Ku

MENU
 Butuh Perbaikan Kurang/Misconduct
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 3 Sangat Kurang 2
Kurang/Misconduct 4 Kurang/Misconduct 11
Butuh Perbaikan 10 Butuh Perbaikan 6
Baik 4 Baik 3
Sangat Baik 3 Sangat Baik 2
Jumlah 24 Jumlah 24

Pola Distribusi Pola Distribusi

12 12
8 10
4 8
0 6
ng ct n i k i k
ura ndu a ika Ba t Ba 4
tK co rb ga
a is Pe an 2
ng /M tu
h S
Sa ng
ra Bu 0
Ku 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
 Sangat Kurang
Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 13
Kurang/Misconduct 7
Butuh Perbaikan 3
Baik 1
Sangat Baik 0
Jumlah 24

Pola Distribusi
12
8
4
0
ng ct ka
n ik ik
ra ndu ai Ba Ba
Ku o rb ga
t
at is c Pe an
a ng / M uh S
S ng Bu
t
ra
Ku