FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI S
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas ……… 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPT Puskesmas …….. 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPUT

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

10 0

11 0

12 0

13 0

Pejabat Penilai,

0
0
RMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja UPT Puskesmas ………
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 bln -

100 bln -

100 bln -

100 bln -

100 bln -

100 bln -

100 bln -

100 bln -

100 bln -

100 bln -

100 bln -

100 bln -

100 bln -

Lumajang, 4 Januari 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0
0
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET RE
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 0 0 0 0 100 0 bln - 0 0

2 0 0 0 0 100 0 bln - 0 0

3 0 0 0 0 100 0 bln - 0 0

4 0 0 0 0 100 0 bln - 0 0

5 0 0 0 0 100 0 bln - 0 0

6 0 0 0 0 100 0 bln - 0 0

7 0 0 0 0 100 0 bln - 0 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

APAIAN SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
10 11 12 13 14

0 bln - #DIV/0! #DIV/0!

0 bln - #DIV/0! #DIV/0!

0 bln - #DIV/0! #DIV/0!

0 bln - #DIV/0! #DIV/0!

0 bln - #DIV/0! #DIV/0!

0 bln - #DIV/0! #DIV/0!

0 bln - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
paian SKP #DIV/0!

Lumajang, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

0
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PE
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
#DIV/0! x 60% #DIV/0!

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 0

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJ
PENILAI ATAS KEBERATA
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

#DIV/0!

NILAI PRESTASI KERJA #DIV/0!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN AK PEJABAT FU

DINAS KESEHATAN KAB. LUMAJANG

PEGAWAI YANG DINILAI
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja : UPT Puskesmas ………
BUTIR KEGIATAN YANG
NO RENCANA KINERJA
TERKAIT
(1) (2) (3)
1

7
KAITAN SKP DENGAN AK PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN : 05 Juli s.d 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas ……
Unit Kerja : UPT Puskesmas ………
OUTPUT BUTIR VERIFIKASI TIM PENILAI
ANGKA KREDIT
KEGIATAN ANGKA KREDIT
(4) (5) (6)
Terkait / Tidak Terkait (Coret
Salah Satu)
Terkait / Tidak Terkait (Coret
Salah Satu)
Terkait / Tidak Terkait (Coret
Salah Satu)
Terkait / Tidak Terkait (Coret
Salah Satu)
Terkait / Tidak Terkait (Coret
Salah Satu)
Terkait / Tidak Terkait (Coret
Salah Satu)
Terkait / Tidak Terkait (Coret
Salah Satu)

Tim Penilai Angka Kredit

Nama
NIP
 SKP PEJABAT FUNGSION

DINAS KESEHATAN KAB. LUMAJANG

PEGAWAI YANG DINILAI
Nama 0 Nama
NIP 0 NIP
Pangkat/Gol Ruang 0 Pangkat/Gol Ruang
Jabatan 0 Jabatan
Unit Kerja UPT Puskesmas ……… Unit Kerja

RENCANA KINERJA ATASAN

NO LANGSUNG YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK
INTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA

Kuantitas

1 Kualitas

Waktu

Kuantitas

2 Kualitas

Waktu

Kuantitas

3 Kualitas

Waktu

Kuantitas

4 Kualitas
4

Waktu

Kuantitas

5 Kualitas

Waktu

Kuantitas

6 Kualitas

Waktu

Kuantitas

7 Kualitas

Waktu

Kuantitas

8 Kualitas

Waktu

Kuantitas

9 Kualitas

Waktu

Kuantitas

10 Kualitas

Waktu
 Kuantitas

11 Kualitas

Waktu

Kuantitas

12 Kualitas

Waktu

Kuantitas

13 Kualitas

Waktu

B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas
1 Kualitas
Waktu
Kuantitas
2 Kualitas
Waktu

Pegawai yang dinilai

0
0
SKP PEJABAT FUNGSIONAL

Periode Penilaian :
1 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama -
NIP -
Pangkat/Gol Ruang -
Jabatan Kepala UPT Puskesmas ………
Unit Kerja UPT Puskesmas ……..
TARGET
ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max /
Min
Single Rate
(4) (5) (6)

Kuantitas -

Kualitas -

Waktu -

Kuantitas -

Kualitas -

Waktu -

Kuantitas -

Kualitas -

Waktu -

Kuantitas -

Kualitas -
 Waktu -

Kuantitas -

Kualitas -

Waktu -

Kuantitas -

Kualitas -

Waktu -

Kuantitas -

Kualitas -

Waktu -

Kuantitas -

Kualitas -

Waktu -

Kuantitas -

Kualitas -

Waktu -

Kuantitas -

Kualitas -

Waktu -
Kuantitas -

Kualitas -

Waktu -

Kuantitas -

Kualitas -

Waktu -

Kuantitas -

Kualitas -

Waktu -

Kuantitas -
Kualitas -
Waktu -
Kuantitas -
Kualitas -
Waktu -

Lumajang, 5 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja

-
-
Satuan
 PE
DINAS KESEHATAN KAB. LUMAJANG
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : 0
NIP : 0
Pangkat/Gol Ruang : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : UPT Puskesmas ………

RENCANA KINERJA ATASAN

NO RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA IND
LANGSUNG

(1) (2) (3) (5)

A. KINERJA UTAMA

1 0 0 0

2 0 0 0

3 0 0 0
3 0 0

4 0 0 0

5 0 0 0

6 0 0 0

7 0 0 0
7 0 0

8 0 0 0

9 0 0 0

10 0 0 0

11 0 0 0
 11 0 0

12 0 0 0

13 0 0 0

Nilai Kinerja Utama

1a 0 0 0

1b 0 0 0

Nilai Kinerja Tambahan

Nilai SKP
Menghitung Capaian IKI

Tabel Kategori Capaian IKI

 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
PERIODE PENILAIAN : 05 Juli s.d 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : 0
NIP : 0
Pangkat/Gol Ruang : 0
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas ………
Unit Kerja : UPT Puskesmas ……..
TARGET
MAX / CAPAIAN
KATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI KONDISI
MIN Single IKI
Rate
(5) (6) (7) (8) (9)

- 0 0%

- 0 0%

- 0 0%

- 0 0.0%

- 0 0%

- 0 0%

- 0 0%

- 0 0%
- 0 0%

- 0 0%

- 0 0%

- 0 0%

- 0 0%

- 0 0%

- 0 0%

- 0 0%

- 0 0%

- 0 0%

- 0 0%

- 0 0%
- 0 0%

- 0 0%

- 0 0%

- 0 0%

- 0 0%

- 0 0%

- 0 0%

- 0 0%

- 0 0%

- 0 0%

- 0 0%

- 0 0%
- 0 0%

- 0 0%

- 0 0%

- 0 0%

- 0 0%

- 0 0%

- 0 0%

- 0 NORMAL 0%

- 0 NORMAL 0%

- 0 NORMAL 0%

- 0 NORMAL 0%

- 0 NORMAL 0%

- 0 NORMAL 0%
BAT PENILAI KINERJA

CAPAIAN RENCANA KINERJA Metode

KATEGORI Cascasding Nilai
CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI (KU)/ Bobot Tertimbang
(KT)
(10) (11) (12) (13) (14)

Sangat Kurang

Sangat Kurang Sangat Kurang 25 #N/A

Sangat Kurang

Sangat Kurang

Sangat Kurang Sangat Kurang 25 #N/A

Sangat Kurang

Sangat Kurang

Sangat Kurang Sangat Kurang 25 #N/A

 Sangat Kurang 25

Sangat Kurang

Sangat Kurang

Sangat Kurang Sangat Kurang 25 #N/A

Sangat Kurang

Sangat Kurang

Sangat Kurang Sangat Kurang 25 #N/A

Sangat Kurang

Sangat Kurang

Sangat Kurang Sangat Kurang 25 #N/A

Sangat Kurang

Sangat Kurang

Sangat Kurang Sangat Kurang 25 #N/A

 Sangat Kurang 25

Sangat Kurang

Sangat Kurang

Sangat Kurang Sangat Kurang 25 #N/A

Sangat Kurang

Sangat Kurang

Sangat Kurang Sangat Kurang 25 #N/A

Sangat Kurang

Sangat Kurang

Sangat Kurang Sangat Kurang 25 #N/A

Sangat Kurang

Sangat Kurang

Sangat Kurang Sangat Kurang 25 #N/A

 Sangat Kurang 25

Sangat Kurang

Sangat Kurang

Sangat Kurang Sangat Kurang 25 #N/A

Sangat Kurang

Sangat Kurang

Sangat Kurang Sangat Kurang 25 #N/A

Sangat Kurang

#N/A

Sangat Kurang

Sangat Kurang Sangat Kurang 25 -

Sangat Kurang

Sangat Kurang

Sangat Kurang Sangat Kurang 25 -

Sangat Kurang

-
#N/A
 HOME

No. RENCANA KINERJA ATASAN

1 AB

2 B

3 C

4 D

5 E

6 F

7 G

8 H
9 I

10 J

11 K

12 L

13 M
 INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN Nilai

A Cukup 80.0

B Sangat Kurang 25.0

C Baik 100.0

D Sangat Baik 120.0

E Sangat Baik 96.0

F Sangat Kurang 25.0

G Sangat Kurang 25.0

H Sangat Kurang 25.0

I Sangat Baik 120.0

J Sangat Kurang 25.0

K Sangat Baik 120.0

L Sangat Baik 120.0

M Sangat Baik 120.0

 Bobot X Nilai
Bobot Penilaian
Atasan

10.0 8.0

20.0 5.0

20.0 20.0

20.0 24.0

20.0 19.2

20.0 5.0

20.0 5.0

20.0 5.0
20.0 24.0

20.0 5.0

20.0 24.0

20.0 24.0

20.0 24.0
TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA

Kategori Nilai Bobot Atasan

sangat baik 120 20

Baik 100 20

Cukup 80 10

Kurang 60 5

Sangat Kurang 25 1
a 1
b 2

PROSES PERHITUNGAN NILAI PERILAKU KERJA

ORIENTASI PELAYANAN
NOMOR
a
b

d
e

KOMITMEN
NOMOR

b
c
d
 e

INISIATIF KERJA

NOMOR
a
b
c
d
e

KERJASAMA
NOMOR
a
 b

d
e

KEPEMIMPINAN
NOMOR

d
e
f

REKAP HASIL PENILAIAN PERILAKU KERJA

NO
1
2
3
4
5
 PROSES PERHITUNGAN NILAI PERILAKU KERJA
ORIENTASI PELAYANAN
SITUASI NILAI SKALA 7
Ketika memberikan pelayanan kepada pihakpihak yang dilayani. 2
Ketika membangun hubungan dengan pihakpihak yang dilayani. 2
Ketika diharapkan memberikan nilai-nilai tumbuh atas layanan yang diberikan
kepada pihak-pihak yang
dilayani. 2
Ketika beradaptasi dengan menggunakan teknologi digital. 2
Ketika diharapkan dengan benturan kepentingan. 2
RATA-RATA 2

KOMITMEN
SITUASI NILAI SKALA 7

Ketika menjalankan tugas serta kewajibannya sebagai anggota organisasi. 1

Ketika harus menjaga citra organisasi. 2
Ketika menghadapi keadaan dilematis. 2
Ketika diharapkan memupuk jiwa nasionalisme 1
Ketika dihadapkan dengan masalah korupsi/ kolusi/ nepotisme (KKN). 2
RATA-RATA 1.6

INISIATIF KERJA

SITUASI NILAI SKALA 7

Ketika menjalankan tugas yang terkait pekerjaannya. 2
Ketika kondisi/ situasi penyelesaian. 2
Ketika menjadi bagian anggota tim/ kelompok kerja. 2
Ketika menghadapi masamasa sulit. 2
Ketika dituntut bekerja lebih baik. 1
RATA-RATA 1.8

KERJASAMA
SITUASI NILAI SKALA 7
Ketika menghadapi masalah dengan pegawai lain/ orang yang tidak disukai ditempat
kerja. 2
Ketika mendapatkan pembagian tugas yang tidak menyenangkan
2

Ketika menghadapi pimpinan yang tidak memperdulikan kontribusi anggota tim 2

Ketika bekerja di dalam kelompok/ tim 2
Ketika dituntut untuk mengembangkan jaringan Kerjasama. 2
RATA-RATA 2

KEPEMIMPINAN
SITUASI NILAI SKALA 7

Ketika menjadi pemimpin informal dalam unit kerja/ organisasi. 1

Ketika diharapkan menjadi penyemangat rekan kerja/ bawahan. 1

Ketika terjadi perselisihan dalam kelompok/ unit kerja/ organisasi. 2

Ketika mengatur pelaksanaan tugas/ pekerjaan bawahan. 2

Ketika mempengaruhi orang lain untuk mencapai tujuan. 1
Ketika dihadapkan dengan situasi yang tidak pasti (terdapat kemungkinan
2
mendatangkan hasil yang negatif)

Ketika terjadi perubahanperubahan yang spesifik dalam organisasi 1

RATA-RATA 2

REKAP HASIL PENILAIAN PERILAKU KERJA

ASPEK PERILAKU NILAI
Pelayanan 109
Komitmen 101.4
Inisiatif Kerja 105.2
Kerjasama 109
Kepemimpinan 109
RATA-RATA 106.72
NILAI SKALA 120

109

NILAI SKALA 120

 101.4

NILAI SKALA 120

105.2

NILAI SKALA 120

 109

NILAI SKALA 120

109
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI
NAMA 0 NAMA
NIP 0 NIP
PANGKAT/GOL 0 PANGKAT/GOL
JABATAN 0 JABATAN
UNIT KERJA UPT Puskesmas ……… UNIT KERJA
TANGGAL
1 Juli s/d 31 Desember 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) #N/A
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 106.15
1. Orientasi Pelayanan 109.00
2. Komitmen 101.40
3. Inisiatif Kerja 105.20
4. Kerjasama 109.00
5. Kepemimpinan -

NILAI KINERJA PNS #N/A

C.IDE BARU
NILAI AKHIR #N/A

Lumajang, 4 Januari 2022

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJ

0 0
0 0
DE JULI - DESEMBER
PEJABAT PENILAI 105.2
0
0
0
Kepala UPT Puskesmas ………
UPT Puskesmas ……..

SEBUTAN
#N/A
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)

#N/A
-
#N/A

Lumajang, 4 Januari 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA

0
0
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PN
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOL 0
JABATAN 0
UNIT KERJA UPT Puskesmas ………
TANGGAL INTEGRASI
1 Januari s/d 31 Desember 2021
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE
JANUARI - JUNI
JULI - DESEMBER
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021
PREDIKAT

PEGAWAI YANG DINILAI

0
0
PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOL 0
JABATAN Kepala UPT Puskesmas ………
UNIT KERJA UPT Puskesmas ……..
21

ASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

NILAI KINERJA PNS
#DIV/0!
#N/A
#DIV/0!
#DIV/0!

Lumajang, 4 Januari 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA

0
0
 #REF!

#DIV/0!
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : 0
NIP : 0
PANGKAT/GOL : 0
JABATAN : 0
UNIT KERJA : UPT Puskesmas ………
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : 0
NIP : 0
PANGKAT/GOL : 0
JABATAN : Kepala UPT Puskesmas ………
UNIT KERJA : UPT Puskesmas ……..
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. BAYU WIBOWO IGN
NIP : 19630724 198910 1 002
PANGKAT/GOL : Pembina Utama Muda, (IV/c)
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : #N/A
NILAI PERILAKU KERJA : 106.15
NILAI SKP + PERILAKU
: #N/A
KERJA
IDE BARU : 0.00
NILAI KINERJA PEGAWAI : #N/A
PREDIKAT KINERJA
: #N/A
PEGAWAI
TOTAL ANGKA KREDIT
YANG DIPEROLEH (BAGI :
PEJABAT FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

7 KEBERATAN

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

10. Lumajang, 03 Januari 2022 11. Lumajang, 04 Januari 2022

Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

0 0
0 0

12. Lumajang, 05 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja
dr. BAYU WIBOWO IGN
19630724 198910 1 002