BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN

Pada hari ...................... Tanggal ....................................

Pemeriksaan setempat terhadap tempat praktik :

Nama :

Profesi :

No.SIP :

Alamat :

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

A. BANGUNAN DAN RUANGAN

Tempat praktik terpisah dari ruang keluarga,terdiri dari :

Papan nama alamat tempat praktik,no SIP dan waktu praktik :

B. Sarana dan Prasarana

C. Alat Kesehatan

D. OBAT OBATAN

E. PENCATATAN DAN PELAPORAN

F. PENGELOLAAN LIMBAH
 G. KESIMPULAN

H. SARAN

Demikian berita acara ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana perlunya.

Tim pemeriksa : Yang di periksa / dibina

1..............................................

2.............................................

3..............................................

4............................................. -------------------------------

5. ...........................................