FORM RM .0.2.01.Rev.

01

PERSETUJUAN PERAWATAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: .. ( L / P )*

Umur: Th,

Alamat

: .....
... No. Telpon : .

Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua Keluarga: .
Bahwa karena penyakit yang diderita pasien, dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN untuk dilakukan perawatan Di Ruang Rawat :
Khusus
: Intensive Care Unit ( ICU ) / Intensive Cardiac Care Unit ( ICCU ) / High Care Unit ( HCU ).
Neonatus Intensive Care Unit / Pediatric Intensive Care Unit ( NICU / PICU ) / Isolasi *
Umum
: Intermediate Ward (IW) / Kelas 3 / Kelas 2 / Kelas 1 / Kelas VIP *
Bedah Prima : Perawatan / One Day Care ( Non Perawatan ) *
Terhadap :
Nama : ( L / P)* Tanggal lahir : .
No RM : ..
Alamat : .
. Telpon :
1.

2.
3.
4.

5.
6.

Dan sayapun menyetujui bila sewaktu-waktu mungkin dapat timbul suatu keadaan dimana harus dilakukan
pemeriksaan dan tindakan kedokteran untuk menunjang atau menyelamatkan jiwa, yang sifat dan tujuan serta
kemungkinan risiko yang timbul dari tindakan kedokteran tersebut diatas telah dijelaskan seluruhnya oleh
Dokter, dan saya telah memahami sepenuhnya.
Saya juga sudah mendapat informasi tentang peraturan / tata tertib dan persyaratan kelengkapan administrasi
pasien yang akan rawat inap di RS.. juga Hak dan kewajiban sebagai pasien dan saya sudah
memahaminya serta bersedia mematuhi semua peraturan sesuai dengan yang sudah dijelaskan kepada Saya
Dan Saya Bersedia / Tidak Bersedia diberikan obat diluar daftar obat yang tersedia, apabila dalam masa
perawatan ada obat yang harus diberikan oleh dokter dan harus membayar penuh untuk obat tersebut. (Khusus
untuk Peserta ASKES / ASTEK / JAMSOSTEK )
Saya juga MENYETUJUI / MENOLAK memberi KUASA kepada Rumah Sakit untuk melepas informasi medis
saya bila diperlukan untuk keperluan pengurusan asuransi atau keperluan lain sesuai dengan aturan yang
berlaku ( Boleh diisi hanya oleh Pasien sendiri atau oleh Ahli Waris bila kondisi pasien tidak sadar/ dianggap
tidak kompeten )
Saya bersedia melunasi seluruh biaya perawatan dan obat-obatan tepat waktu sesuai peraturan yang berlaku di
RSU
Saya bersedia menerima segala sanksi dan konsekuensi yang terjadi apabila tidak memenuhi peraturan yang
berlaku di RSU yang sudah saya setujui dan tanda tangani
Mengetahui
Petugas TPP Rawat Inap /Admission Officer
Nama jelas :
Tanda tangan : .....
Saksi Pasien,
Nama jelas : ......................................
Tanda Tangan : .....................................

Keterangan : * Coret pada tulisan yang tidak dipilih

Beri tanda silang ( X) pada kotak pilihan

Jakarta, . Pukul ..
Pasien / Wali
Nama jelas :
Tanda tangan :
Saya telah Menerima brosur tentang Tata
Tertib & Hak dan Kewajiban Pasien, sebagai
Lampiran Surat Persetujuan ini :
Ya Tidak

GENERAL CONSENT
I am the undersigned,
Name
Adress

: .. ( L / P )*

BOD : .

: .....
... Telephone : .

Relationships with Patients : My Self Husband Wife Child Parents Family: .

Because of the medical condition with the patient, I hereby to give concent for treatment in
Special Room : Intensive Care Unit ( ICU ) / Intensive Cardiac Care Unit ( ICCU ) / High Care Unit ( HCU ).
Neonatus Intensive Care Unit / Pediatric Intensive Care Unit ( NICU / PICU ) / Isolasi *
General Room : Intermediate Ward (IW) / Class 3 / Class2 / Class 1 / VIP *
Bedah Prima
: Nursing / One Day Care *
To :
Name : Sex : L / P * BOD : .
No MR : ..
Adress : .
. Telephone :
1. And I also gained agreed if at any time may arise a situation in which the medicine should be taken to support or
save lives, the nature and purpose and possible risks arising from the actions described above medicine entirely by
the doctor, and I have understood fully.
2. I also received information about the regulations / rules and paperwork requirements that patients be hospitalized
at Fatmawati Hospital as well as patient rights and responsibilities, and I already understand and are willing to
comply with all laws in accordance with those described for I
3. And I'm Ready / Not Ready* to be given the drug outside the list of drugs available, if there are drugs in the
treatment to be given by a physician and must pay the full cost of the drug. (Especially for participants ASKES /
ASTEK / JAMSOSTEK)
4. I am also willing / not willing* to be examined by the Resident Doctors / Medical Students and other health
workers of Students during the hospitalization
5. I also ACCEPT / REJECT* gives AUTHORITY to the Hospital to release my medical information when necessary
for the maintenance of insurance or other purposes in accordance with the applicable rules (May be filled only by
the patient himself or by the heirs when the condition of the patient is unconscious / deemed incompetent)
6. I am willing to pay the entire cost of treatment and medications on time according to existing regulations in
Fatmawati Hospital
7. I am willing to accept any sanctions and consequences that occur when not comply with existing regulations at
Fatmawati Hospital which I approve and sign
Know,
Admission Officer,
Name
: ............................................
Signature :
Witness Patient,
Name
: ...............................................
Signature :
Note: * Eliminate the paper is not selected
Put a cross (X) in the option box

Jakarta, ..........................At...................
Patient / Next Of Kin,
Name
: ...................................................
Signature :
I have Receive a brochure about the Code of
Conduct & Patient Rights and Responsibilities, the
Annex to this Letter of Agreement:
Yes No

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN / PATIENT RIGHT AND RESPONSIBILITIES

Hak Pasien adalah :
Patient Right
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan 1. Obtain information about the rules and regulations
yang berlaku di Rumah Sakit
applicable in the Hospital
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
2. Obtain information about patient rights and
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil,jujur, dan
responsibilities
tanpa diskriminasi
3. Obtain services in a humane, fair, honest, and without
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai
discrimination
dengan standar profesi dan standar prosedur operasional
4. Obtain quality health services in accordance with
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
professional standards and standard operating
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi
procedures
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
5. Obtain an effective and efficient services so that
didapatkan
patients are protected from physical and material losse
7. Memilih Dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
6. Filed a complaint on the quality of services availabl
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
7. Choosing a doctor and treatment classes in accordance
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya
with the wishes and regulations of the Hospital
kepada dokter lain yang mempunyai Surat ijin
8. Requested consultations about her illness to another
Praktek(SIP) baik didalam maupun di luar Rumah Sakit
physician who has permission letter Practice (SIP)
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
both within and outside the Hospital
diderita termasuk data-data medisnya
9. To privacy and confidentiality of the illness, including
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata
medical data
cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
10.Received information that includes the diagnosis and
tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
medical treatment procedures, the purpose of medical
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
action, alternative actions, risks and possible
perkiraan biaya pengobatan
complications, and prognosis of the action taken and
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
the approximate cost of treatment
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
11. Approve or reject the actions to be taken by health
penyakit yang dideritanya.
against illness.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
12. Accompanied by his family in a critical condition
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan
13. Appropriate to practice religion or belief espoused for
yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien
it does not interfere with other patients
lainnya
14. And obtain security for her safety during the
14. Memperoleh keaman dan keselamatan dirinya selama
Hospitalization
dalam perawatan di Rumah Sakit
15. Propose, suggest improvements for hospital treatment
15. Mengajukan usul,saran perbaikan atas perlakuan rumah
for her/him
sakit terhadap dirinya
16.Obtain the Spiritual Services in accordance with
16. Memperoleh Pelayanan Rohani sesuai dengan agama
religious beliefs and refused service and spiritual
dan kepercayaannya serta menolak pelayanan
guidance that is incompatible with religion and beliefs
bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
espoused
kepercayaan yang dianutnya
17. Complaint to the relevant agencies to provide services
17. Mengajukan pengaduan kepada instansi terkait apabila
if the hospital allegedly inconsistent standards, based
RS diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai
on the provisions of laws - laws and policies
standar, berdasarkan ketentuan peraturan perundang
18.Complainant hospital services that are not in
undangan yang berlaku
accordance with the standards of service through the
18. Mengajukan keluhan pelayanan rumah sakit yang tidak
installation of Marketing and Public Relations
sesuai dengan standar pelayanan melalui Instalasi
Fatmawati Hospital in accordance with the applicable
Pemasaran dan Hubungan Masyarakat RSU sesuai
provisions in Fatmawati Hospital.
dengan ketentuan yang berlaku di RSUP
Kewajiban pasien
1. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit
Obligations of Patients
2. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang
1. Comply with applicable provisions in the Hospital
diterimanya sesuai dengan ketentuan yang berlaku
3. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang 2. Provide services in exchange for services received in
accordance with applicable regulations
masalah kesehatannya kepada tenaga kesehatan di
3.
Provide
complete and truthful information about health
Rumah Sakit
issues
to
health care in the Hospital
4. Mematuhi Kesepakatan dengan Rumah Sakit
4. Comply with the agreement with the Hospital

I.ADMINISTRASI

PERATURAN & TATA TERTIB PASIEN RAWAT INAP DI RSUP FATMAWATI

RULES & CODE OF INPATIENTS AT FATMAWATI HOSPITALS
I.ADMINISTRATION

1. Untuk Pasien yang akan dirawat inap harus membuat SURAT

PERSETUJUAN PERAWATAN
2. Untuk Pasien yang akan di rawat inap dengan menggunakan ASKES,
Jamsostek, Jamkesmas, TM DKI harus membawa Kartu Tanda
Pengenal Kepesertaan /Surat Keterangan tidak mampu sebagai bukti
Jaminan Rawat Inap pada saat melakukan pendaftaran di Tempat
Pendaftaran Pasien (TPP) Rawat Inap.
3. Kelengkapan administrasi untuk pembuatan Surat Jaminan sesuai
dengan peraturan yang dikeluarkan oleh masing-masing pengelola.
4. Kelengkapan Administrasi tersebut diserahkan ke Pusat Layanan
Administrasi Terpadu di Gedung Teratai Lt 1.RSUP Fatmawati
5. Jangka waktu pembuatan jaminan untuk peserta :
a. ASKES, TM DKI, JK & JAMSOSTEK
: 3 X 24 Jam
b. JAMKESMAS , TM LDKI (BODETABEK) : 2 X 24 Jam

1. For hospitalized patients who will have to make a "LETTER OF

AGREEMENTS"
2 .For the patient to be hospitalized with ASKES, Social Security,
Jamkesmas, TM DKI must bring Identification Card Membership /
Certificate of Insurance as evidence can not afford hospitalization at
the time of enrollment in the Patient Registration Place (TPP)
Hospitalization.
3. Administrative requirements for the manufacture of Guarantee Letter
in accordance with regulations issued by each manager.
4.Administrative Completeness was handed over to the Administrative
Service Center in Building Integrated Lotus Lt 1.RSUP Fatmawati
5.The manufacture warranty period for the participants:
a. ASKES, TM DKI, JK & JAMSOSTEK: 3 X 24 Hours
b. JAMKESMAS, TM LDKI (BODETABEK): 2 X 24 Hours

II. KEUANGAN
II. II. FINANCIAL
1. Semua pembayaran biaya perawatan harus dilakukan di Kasir RSUP 1. All payments must be made at the cost of care Fatmawati Hospital
Fatmawati
Cashier
2. Tarif pembiayaan perawatan yang berlaku adalah sesuai dengan Buku 2. Financing applicable tariff treatment is in accordance with the latest
tarif RSUP Fatmawati terbaru
Fatmawati Hospital Book fare
3. Khusus untuk pasien dengan pembayaran TUNAI , maka diberlakukan 3. Especially for patients with CASH payment, then apply the amount of
pembayaran UANG MUKA yang besarnya sesuai tarif masing-masing
payment ADVANCES appropriate tariff treatment of each class.
kelas perawatan.
4. ADVANCES payments made within the first 24 hours and then billing
4. Pembayaran UANG MUKA dilakukan dalam waktu 24 jam pertama
the cost of maintenance will be performed every 2 (two) days.
dan selanjutnya penagihan biaya perawatan akan dilakukan setiap 2 5. Especially for patients ASKES / JAMSOSTEK treated at the
(dua) hari sekali.
treatment grade higher than his right, then it will incur additional
5. Khusus untuk pasien ASKES/ JAMSOSTEK yang dirawat di kelas
costs due to the rising class of treatment is borne by the patient
perawatan lebih tinggi dari hak nya, maka akan dikenakan biaya
concerned.
tambahan akibat kenaikan kelas perawatan tersebut yang dibebankan 6. If displacement occurs in the treatment of treatment-class, then for all
kepada pasien bersangkutan.
actions carried out the operation and delivery will be charged
6. Bila dalam perawatan terjadi perpindahan kelas perawatan, maka
according to the class during the treatment when the action
untuk semua tindakan operasi maupun persalinan yang dilakukan
performed.
akan dikenakan tarif sesuai dengan kelas selama perawatan saat 7. For patient care that will move the class (mutations) from lower grade
tindakan dilakukan.
to higher grade or of higher grade to lower grade, then for all costs
7. Untuk Pasien yang akan pindah kelas perawatan (Mutasi ) baik dari
and administration in nursing homes previously had been completed
kelas lebih rendah ke kelas lebih tinggi ataupun dari kelas lebih tinggi
first in the IRNA-related before registering mutations in the Officers I
ke kelas lebih rendah, maka untuk semua biaya dan administrasi di
IRMIK (TPP Inpatient)
tempat perawatan sebelumnya harus sudah diselesaikan terlebih 8. If within 2 x 24 hours of unpaid care costs in accordance with
dahulu di IRNA terkait sebelum melakukan pendaftaran Mutasi di
hospital billing the patient's care classes will be reduced in
Petugas IRMIK ( TPP Rawat Inap )
accordance with its financial capability and capacity of available
8. Bila dalam waktu 2 x 24 jam biaya perawatan belum dibayar sesuai
ward unilaterally by the hospital without being prosecuted
dengan penagihan Rumah Sakit maka pasien tersebut akan
diturunkan kelas perawatannya sesuai dengan kemampuan III.SERVICE
keuangannya serta kapasitas ruang rawat yang tersedia secara 1. Time of the visit to the Patient: Morning: 11:30 to 12:30 pm
sepihak oleh Rumah Sakit tanpa dapat dituntut secara hukum
Afternoon: 17:00 to 19:00 pm
2. When visitors are considered disturbing by rating Fatmawati
III.PELAYANAN
Hospital officials then will get a reprimand / warning, and if the
1. Waktu kunjungan kepada Pasien : Pagi : pk. 11.30 12.30 WIB
warning / warning is not heeded then the hospital can make a
Sore : pk. 17.00 19.00 WIB
unilateral act which can not be prosecuted
2. Bila pengunjung dianggap mengganggu menurut penilaian petugas 3. Families of patients are only allowed to wait to use the Card
RSUP Fatmawati maka akan mendapat teguran/ peringatan dan bila
Watcher patients with doctor's permission or head room. And
teguran/ peringatan tidak diindahkan maka pihak RS dapat melakukan
especially for patients in the intensive care unit had to wait outside
tindakan sepihak yang tidak dapat dituntut secara hukum
the room of patient care.
3. Keluarga pasien hanya diperbolehkan menunggu dengan 4. Visitors children under the age of 12 are not allowed in inpatient
menggunakan Kartu Penunggu pasien dengan ijin dokter atau Kepala
space
ruangan. Dan khusus untuk pasien di ruang rawat intensif harus 5. Patient and Family / Watcher allowed to bring items like Electronic
menunggu diluar ruang perawatan pasien.
Note Book, Radio or the other, Gold Jewelry and other valuables,
4. Pengunjung anak-anak dibawah usia 12 tahun tidak diperbolehkan
as The Hospital can not guarantee if any damage or loss.
masuk ruang rawat inap
6. Patients are not allowed to take medication without the knowledge
5. Pasien dan Keluarga/ Penunggu dilarang membawa Barang Elektronik
of the Doctor / Nurse and must consent to the Head room when
seperti Note Book,Radio atau yang lainnya, Perhiasan Emas dan
going out-patient ward and report when it is back.
barang berharga lainnya, karena Pihak RS tidak dapat menjamin bila 7. Visitors and Patients Fatmawati Hospital no-smoking environment
terjadi kerusakan maupun kehilangan.
and should take to maintain cleanliness and order in the hospital
6. Pasien tidak diperkenankan minum obat tanpa sepengetahuan
setting.
Dokter / Perawat dan harus izin kepada Kepala Ruang rawat bila akan
keluar ruang rawat dan melapor ketika sudah kembali.
7. Pengunjung dan Pasien dilarang merokok dilingkungan RSUP
Fatmawati dan harus ikut menjaga kebersihan dan ketertiban
lingkungan RS.