MR.

1a/RJ
No. RM : ___________________________________
Nama : ________________________________ L/P
Tgl. Lahir : ___________________________________
Agama : ___________________________________
Alamat : ___________________________________

Kepesertaan _____________________________________
ASESMEN AWAL RAWAT JALAN
Tanggal Kunjungan : ……………………………………………. Waktu Kunjungan : ……………………………………….
Unit yang dituju
Penyakitdalam THT Kandungan
Bedah  Mata Gigi
Syaraf Anak  Lain-lain……….
RiwayatAlergiObat&Makanan : Tidak Ada  Ada, Sebutkan ……………………………………………….
RiwayatPengobatan(Termasukobat yang sedangdikomsumsidalam 1 bulanterakhir) :Tidak Ada Ada
Nama Dosis WaktuPenggunaanTerakhir Nama Dosis WaktuPenggunaanTerakhir
1. ………………………….. ………… ……………………………………………. 5. ………………………….. ………… …………………………………………….
6. ………………………….. ………… ……………………………………………. 6. ………………………….. ………… …………………………………………….
7. ………………………….. ………… ……………………………………………. 7. ………………………….. ………… …………………………………………….
8. ………………………….. ………… ……………………………………………. 8. ………………………….. ………… …………………………………………….

ASESMEN KEPERAWATAN
Keluhan Utama :
KEADAAN UMUM
Tekanan Darah : …………………… mmHg Tekanan Darah : …………………… 0C
Frekuensi Nadi : …………………… x/menit Frekuensi Nadi : …………………… kg
Frekuensi Nafas : …………………… x/menit Frekuensi Nafas : …………………… cm
ASESMEN PSIKOLOGIS
Tenang Cemas Takut Marah Sedih Kecenderunganbunuhdiri
Masalahperilaku Tidakada Ada, sebutkan ……………………………………………………………………………………………………………………

STATUS SOSIAL DAN EKONOMIS

1. Apakahpasienmengalamipenurunanberatbadan yang tidakdirencanakan/tidakdiinginkandalam 6 Skor
bulanterakhir
Tidak 0
Tidakyakin (adatandabajumenjadilonggar) 2
Ya, adapenurunan BB sebanyak
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidaktahuberapa kg penurunannya 2
2. Apakahasupanmakanpasienberkurangkarenapenurunannafsumakan/kesulitanmenerimamakanan?
 MR.1b/RJ
STATUS FUNGSIONAL
a. Penggunaan alat bantu : Tongkat Kursiroda
b. Cacat tubuh Tidak Ada, Sebutkan …………………..
:
Tidak
ASESMEN RISIKO JATUH
Dewasa Ya Tidak Anak Humpty Dumpty Score (0-18 tahun)
a. Perhatikancaraberjalanpasiensaatakanduduk di kursi   SKOR
Apakahpasientampaktidakseimbang (sempoyongan / RisikoTinggi : ≥ 12
limbung) ?   RisikoRendah : < 12
b. Apakahpasienmemegangpinggirankursiataumejaataubenda
lain ebagaipenopangsaatakanduduk?
Hasi : Tidakberisiko (tidakditemukan a dan b)
l Risikorendah (ditemukan a atau b)
Risikotinggi (ditemukan a dan b)
ASESMEN NYERI
Nye : Tidak Ya : Lokasi Skor :
ri : Akut ………………………. Numerik : …………………………………………………………………..
Jeni Wong Baker : …………………………………………………………………..
s Fiacc : …………………………………………………………………..
Provocatio : Faktor yang memperburuk rasa nyeri Cahaya Gelap Gerakan Berbaring
n
Lainnya ………………………………………………………………………………………..
Quality : Rasa nyeriseperti Ditusuk Dipukul Berdenyut Ditikam Kram
Ditarik Dibakar Tajam  ………………………………
Radiation : Nyerimenjalarkebagiantubuh yang lain Tidak Ya
Suverity : Tingkat keparahannyeri Tidaknyeri Ringan Sedang Berat
Time : Nyeriberlangsung Terusmenerus Hilangtimbul
Lama <30mnt >30mnt

Diagnosis Keperawatan :

Nyeri Sensori GangguanPerfusiJaringan KurangPengetahuan

GangguanPerfusi Cerebral Hipertermi  Body Image Perubahannutrisikurangdari
Cemas KerusakanIntegritasKulit GangguanMobilitasFisik kebutuhan

RencanaAsuhanKeperawatan/ImplementasiKeperawatan
1.
2.
3.
4.
5.

Yang MelakukanPengkajian

NamaPerawat : ………………………………………………………….. Tanggal/jam : ……………………………………. Tandatangan : …………………………..

 MR. 2/RJ
No. RM : ___________________________________
Nama : ________________________________ L/P
Tgl. Lahir : ___________________________________
Agama : ___________________________________
Alamat : ___________________________________

Kepesertaan _____________________________________
ASESMEN DOKTER
Ananesis Rencana / Tindakan / Terapi

Pemeriksaan Fisik

Diagnosis ICD – 10 :
1. 1.
2. 2.
3. 3.

Dokter Dirujuk ke : Rawat Inip

Konsul ke : Pulang
(............................................)
Tanda tangan da nama lengkap