Nama :

ASSESMEN PRA BEDAH Tanggal Lahir :

No. RM : L/P

Asesmen Pra Operasi :

Jam.................WIB Tanggal :
 Data Subyektif( anamnesis )
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….......................................................................
D  Data Obyektif ( pemeriksaan fisik )
I ………………………………………………………………………………………………………………
……................................................................................................................................................................
R
…………………………………………………………................................................................................
A
W Diagnosis pra operasi :
A Estimasi waktu yang dibutuhkan……………….jam
T Rencana Operasi :
…………………………………………………………................................................................................
I
…………………………………………………………................................................................................
N
A Berikan tanda pada gambar sesuai penandaan lokasi operasi pada tubuh pasien
P Berikan penandaan (dengan Spidol Permanent) pada lokasi tubuh pasien Deskripsi singkat apabila tidak dapat
dengan tanda garis ( ̶ ), tanda lingkar (  ) atau tanda panah(  ), dilakukan penandaan pada tubuh pasien
JANGAN menggunakan silang ( x )
Sisi Sisi
Belakang Depan
Kiri Kanan

Posisi pasien dalam operasi :

Dokter Operator Pasien/Keluarga

(............................................................) (............................................................)