RUMAH SAKIT BINA HUSADA SURGICAL SAFETY CHECKLIST

Jl.Mayor Oking Jayaatmaja No.101 Cibinong Bogor

Nama :.................................. Ruangan asal.................................. No RM.............................

Sebelum Induksi Anastesi/ Sign In Sebelum Insisi Kulit/ Time Out Sebelum Pasien Meninggalkan Kamar Operasi/ Sign Out

 Konfirmasi Pasien :  Konfirmasi anggota Tim ( Nama dan Peranan ) Perawat melakukan konfirmasi secara verbal bersama dokter
* Identifikasi Pasien dan anestesi
 Konfirmasi Nama Pasien Prosedur dan Lokasi Insisi
* Lokasi Operasi  Nama prosedur
Antisipasi kejadian Kritis
* Prosedur  Instrumen, Verband, Jarum lengkap
 Dr. Bedah : Kemungkinan kejadian kritis, Apa
* Persetujuan Tindakan  Spesimen telah diberi label
langkah yang dilakukan, berapa lama kemungkinan
 Apa ada masalah peralatan yang perlu ditangani
 Lokasi operasi sudah ditandai Blood Loss, Antisipasi kehilangan darah?
 Dr. Anestesi : Apakah ada hal khusus yang perlu
 Mesin anestesi dan obat – obatan lengkap diperhatikan pada pasien?
 Perawat : sterilisasi Instrumen telah dikonfirmasi,
 Pulse Oximeter terpasang dan Berfungsi
Apakah Pasien mempunyai riwayat alergi Apakah ada hal khusus yang perlu diperhatikan pada

 Tidak pasien?
 Operator/ Dokter Bedah, Dokter Anastesi, Perawat
 Ya Antibiotik Profilaksis sudah diberikan 60 menit sebelumnya
melakukan review masalah utama apa yang harus
Kemungkinan kesulitan jalan nafas/ Resiko Aspirasi  Ya
diperhatikan untuk penyembuhan dan manajemen
 Tidak  Tidak
pasien selanjutnya
 Ya Apakah Imaging yang diperlukan sudah dipasang ?

Risiko kehilangan darah >500 ml (7ml/ KgBB pada  Ya

Anak)  Tidak / Not Applicable

 Tidak
 Ya, Cairan resusitasi atau darah tersedia
Hari, Tanggal : ______________/_______________________

Jam Verifikasi :___________ Jam Verifikasi :______________ Jam Verifikasi : _______________

Dokter Anastesi Dokter Operator Perawat Sirkuler

(…………………………………………..) (………………………………………………) (…………………………………………..)