NamaPasien :……………............

Tgl. Lahir :……………….........

No. RM :…………………….

SURGICAL SAFETY CHECKLIST

SIGN OUT
SIGN IN TIME OUT
(Sebelum pasien meninggalkan poli gigi)
( Sebelum tindakan ) ( Sebelum insisi )
Apakah pasien sudah Di Konfirmasi / Verifikasi dengan Apakah Tim Sudah Lengkap
Perawat melakukan konfirmasi secara verbal,
lengkap Lengkap Tidaklengkap
bersama dengan tim
Identitas (Nama Lengkap, Tanggal Lahir) Sebutkan nama dan peran tim pembedahan
Nama tindakan Membacakan secara verbal Nama prosedur tindakan sudah dicatat
Lokasi tindakan/operasi - Tanggal pembedahan Kelengkapan alat :
Informed Consent - Nama dan tanggal lahir pasien □ Instrumen
Dokter Gigi - Prosedur tindakan
□ Kasa
- Posisi pasien
Apakah lokasi gigi sudah ditandai(site marking): - Lokasi insisi dilakukan □ Jarum
Ya - Informed consent Specimen telah di beri label dengan PID tepat
Tidakdiperlukan Apakah Sudah diantisipasi peristiwa kritis □ Ya
Apakah alat dan obat-obatan sudah lengkap? Dokter Gigi : □ Tidak
Ya Apakah tindakan yang dilakukan berisiko tinggi atau adahal Apakah ada masalah peralatan yang harus ditangani
Apakah pasien memiliki : yang khusus? Y / T
Riwayat alergi ? Berapa lama tindakan ini akan dikerjakan? …….. Jam Untuk Dokter gigi dan perawat gigi :
Ya, jenis : Apakah sudah diantisipasi perdarahan? Y / T
Dokter gigi dan perawat melakukan review masalah utama
Tidak Apakah ada Perhatian / kekhawatiran untuk pasien ini Y / T
yang harus di perhatikan untuk penyembuhan dan manajemen
Riwayat asma ? Pasien ASA berapa ………..
Ya, terakhir kambuh : pasien selanjutnya
Apakah ada peralatan yang perlu disediakan (darah) Y / T
Tidak
Apakahmemiliki resiko kesulitan jalan nafas ? Perawat : Throat Pack
Ya, dan alat / bantuan sudah tersedia Apakah sudah mengecek sterilisasi alat (melalui indikator
Tidak sterilisasi)? Y / T Ada
Apakah ada kesiapan / kondisi pealatan yang harus Tidak
Resiko kehilangan darah> 500 ml (7ml/kg pada anak-
di perhatikan ?
anak) Tidak
Ya, IV akses dan cairansudahdipersiapkan Y / T, jikaYa, sebutkan ……………………… Keterangan
Apakah ada rencana pemasangan DPJD JamVerifikasi :
Apakahfotoradiologi Yang Diperlukansudahdipasang ?
implant Ada
Ya Tidakdiperlukan
Tidakada
Jam Verifikasi :
Jam Verifikasi :
(….…………………..) ( …………………….)
(…………………….) ( ………………….. ) Dokter Gigi Perawat
Perawat Dokter Gigi
( …………………) (……………..…..)
Perawat Dokter gigi