PRAKTIK MANDIRI drg.

Kwan Juanna Soehardy, MARS

Nama :
PEMANTAUAN PEMBEDAHAN Tgl.Lahir: L/P
DENGAN ANESTESI LOKAL No RM :

RUANGAN:
Tanggal Tindakan Jam Mulai Tindakan Jam Selesai Tindakan
Dokter Bedah: Asisten Bedah: Perawat:
Diagnosa Pra Bedah: Jenis Pembedahan: Diagnosa Pasca Bedah:

KEADAAN PRA BEDAH

Kesadaran: Kondisi Luka: Riwayat Alergi:
□ Ya,…………………………….
□ Tidak
PEMBERIAN ANESTESI LOKAL
NO JAM NAMA OBAT CARA PEMBERIAN LOKASI TOTAL DOSIS

Tanda Vital Waktu dan Hasil Observasi

CATATAN TAMBAHAN
Suhu Nadi TD
240

220

200

180

200 160

180 140

38° 160 120

37° 140 100

36° 120 80

35° 100 60

34° 80 40

60 20

40 0
Respirasi Nama Petugas Observasi
Kesadaran
Skala Nyeri
Keterangan ˅ Sistole • Nadi Tanda Tangan
˄ Diastole • Suhu