NRM :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(Mohon di isi atau tempelkan striker jika ada)

STATUS SEDASI

Nama : Tanggal Prosedur :

Tgl. Lahir : Nama Prosedur :
Jenis Kelamin : Pelaksana Prosedu :
NRM : Rencana Prosedur :
Diagnosis : Pelaksana Sedasi :
Alergi : Asisten Sedasi :
Mallampati : 1234 Jam Mulai :
ASA : 1234E Jam Selesai :

Pemantuan ( monitiring )

EKG Lead NIBP

SpO2 Lain-Lain :

Ceklist Persiapan Sedasi

Penilaian Prasedasi Persetujuan Obat-obatan Sedasi

Tindakan Medis Perlengkapan Emergensi

Time Out

Penilaian Pratindakan : Jam :

Tekanan Darah Frekuensi Napas

Frekuensi Nadi Suhu

SpO2 Kesadaran

Akses Intravena, tempat dan Ukuran.

Obat dan Pemantuan selama prosedur dengan sedasi

Obat-Obatan

Waktu
Derajat kedalam sedasi
R N TD
60 220
55 200
50 180
*N 45 160
^Sis 40 180 140
v Dis 35 160 120
+R 30 140 100
25 120 80
20 100 60
15 80 40
10 60 20
5 0
Mulai Sedasi x-> Selesai Sedasi <-x Mulai Prosudur 0-> Selesi Prosudur 0->

*Derajat Kedalam Sedasi :

0 = Sadar penuh ; 1 = sedasi minimal (mengantuk, respon percakapan adekuat) : 2= sedasi sedang ( mengantuk/tidur, terbangun dengan ransangan sentuhan);

3 = sedasi dalam (tidur dalam, terbangun dengan rangsangan fisik brmakna); 4 : tidak dapat terbangun.

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelas