No.

RM :

Nama :

Tgl. Lahir/Umur :

ASESMEN PRA BEDAH

Diagnosa Pra bedah :

Riawayat Operasi sebelumnya : Ya Tidak
Jenis Operasi dan waktu terakhir dilakukan :
PEMERIKSAAN FISIK TANDA TANDA VITAL
Kepala dan Leher : Tekanan Darah : / mmHg
Mulut dan gigi : Frekuensi Nadi : x/Menit
Thorax : Frekuensi Nafas : x/Menit
Abdomen : Suhu : 0C

Kardiovaskuler : Skala :
Genito Urinaria :
Musculoskeletal :
Alat reproduksi :
Penandaan Area Operasi : Ya Tidak
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
EKG :
Radiologi :
Lain - Lain :
TINDAKAN OPERASI
Rencana :
Tindakan Operasi
Catatan Khusus :

Jam / Tanggal :
….…………………
Pasien, DPJP,

( ………………………….. ) ( ………………………….. )