NRM :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SULTAN ISKANDAR MUDA Nama :
Jl. Nasional (Meulaboh-Tapak Tuan) Km. 28,5 Tanggal Lahir :
Ujong Patihah Kecamatan Kuala
Telp. (0655) 7141059 fax.(0655) 7141060 Jenis Kelamin :

ASSESMENT PRA BEDAH DAN PENANDAAN LOKASI PEMBEDAHAN

(SITE MARKING)
Diagnosa Pra :
Bedah
Riwayat Operasi : Ya Tidak
Sebelumnya
Jenis Operasi dan waktu terakhir dilakukan :
PEMERIKSAAN FISIK TANDA TANDA VITAL
Kepala dan leher : Tekanan Darah : mmhg
Mulut dan gigi : Frekuensi Nadi : x/Menit
Thorax : Frekuensi Nafas : x/Menit
Abdomen : Suhu : oC

Kardiovaskuler : Skala Nyeri :

Genito urinaria :
Musculoskeletal :
Alat reproduksi :
Penandaan Area : □ Ya □ Tidak
Operasi PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
EKG :
Radiologi :
Lain – Lain :
TINDAKAN OPERASI
Rencana Tindakan :
Operasi
Catatan Khusus :