KAJIAN PRA ANESTESI

Assesmen Pra Anestesi

Nama : Tinggi : cm Diagnosa Pra Bedah Minor :

Tanggal : Berat : kg Rencana Tindakan Bedah :
Jam :
Riwayat Medis Problem saat ini
Medikasi : Kardiovaskuler
Pernafasan
Alergi : Diabetes
Pemakaian Obat obatan : Neorologi
Artritis/otot dan rangka
Perokok : Ginjal
Riwayat Anestesi : Dll

Riawayat Penyakit :
Keluarga :
Makan minum terakhir :

Pemeriksaan Fisik
TD : Suhu : Ektimitas : Paru :
Nadi : Pernafasan : Jalan nafas : Neorologi :

Laboraturium
HB : Gula :
Urine : Urine :
Elektrolit HbsAG :
NA : CT :
K : BT :
CL : Lainnya :
Penunjang
EKG :
X-foto Toraks :
Lainnya :
Monitor Invasif : Dokter Pelaksana
Teknik Khusus :
Klasifiasi Asa :
Rencana :
o General anestesi ( )
o Regional anastesi
o Regional anastesi epidural