a.

Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama (Satu keluhan yang paling menganggu dirasakan pasien saat
dilakukan pengkajian)
: Batuk lama dan pilek, tidur dengan setengah duduk, mengorok dan sering
terbangun, rewel
2) Keluhan lainnya ( keluhan yang dirasakan pasien selain keluhan utama )

3) Diagnosis Medis : Pembesaran Adenoid dan Tonsilitis Kronis

4) Rencana Tindakan Operasi : Adenotonsilektomi

b. Data Fokus Anestesi (AMPLE)

1) Allergies : -
- Riwayat alergi makanan :
- Riwayat obat-obatan :
- Lainnya :
b. Medications: Post terapi TBC
c. Past Illness:
- Riwayat penyakit sistemik -
- riwayat penyakit keluarga. -
- Riwayat operasi sebelumnya -
- Riwayat anestesi sebelumnya -
d. Last Meal: Puasa 6 jam
e. Environments: -
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
GCS : Verbal: 6 Motorik: 5 Mata : 4 Total: 15
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda Vital : Nadi = 100 x/menit, Suhu = 37,5 0 C, TD = 100/80 mmHg, MAP:
87 RR =20 x/menit, Skala Nyeri: 8, BB awal : 25 Kg (penurunan 5 kg = 20 kg), TB; 115
cm, BMI: 15 kg/m2 Lainnya:…………

b. Pemeriksaan 6 B
1) B1 (BREATHING)
- Look externally (Wajah):
 Normal □ Edema
□ Luka pada wajah □ Kumis/ jenggot □ mikrognathia □ Gigi palsu
□ Gigi goyang □ Gigi maju
□ Hilangnya gigi
- Evaluate Thyromental distance
  Kemampuan membuka mulut ≥3 jari Ya □Tidak
 Jarak Thyro – Mental ≥3 jari Ya □Tidak
 Jarak Hyoid – Tiroid ≥2 jari Ya □Tidak
- Mallampati Score:  I □ II □ III □ IV
- Obstruction or obesity (Obstruksi Jalan Napas)
 Ya : Pembesaran Adenoid dan Tonsilitis
□ Tidak
- Neck mobility
 Bentuk Leher :  Simetris □ Asimetris
 Leher pendek : □ Ya  Tidak
 Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan (dagu menyentuh dada)?
□ Ya  Tidak
 Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala?
□ Ya □Tidak
 Dapatkah pasien melakukan rotasi leher dan kepala?
□ Ya  Tidak
 Terdapat bekas luka/sikatrik di leher
□ Ya  Tidak
 Apakah pasien menggunakan neck collar?
□ Ya  Tidak
- Bentuk thorax :
- Pola napas :
- Penggunaan otot bantu napas : □ Ya  Tidak
- Pernapasan cuping hidung : □ Ya  Tidak
- Perkusi paru :  sonor hipersonor □ dullness
- Suara napas : Trakeal □ bronchial □ bronkovesikular
□vesikuler □ ronchi □ wheezing  stridor □ snoring

□ gurgling

2) B2 (BLOOD)
- Konjungtiva : □ anemis  tidak
- Kulit : Pucat: tidak
- CRT:…………..
- Pembesaran vena jugularis : □ ya  tidak
- Ictus cordis : ( - ), pelebaran .......cm
- Perdarahan: ada/tidak Lokasi perdarahan: Jumlah
perdarahan:
- Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Kuat )
- Batas-batas jantung normal adalah :
  Batas atas : N = ICS II
 Batas bawah : N = ICS V
 Batas Kiri : N = ICS V Mid Clavikula Sinistra
 Batas Kanan : N = ICS IV Mid Sternalis Dextra
- BJ I :  tunggal □ ganda □ regular □ irreguler
- BJ II :  tunggal □ ganda □ regular □ irregular
- Bunyi jantung tambahan : BJ III ( - ), Gallop Rhythm ( - ), Murmur ( - )

3) B3 (BRAIN)
- Kaku kuduk: □ ada :……………..  tidak
- Kejang: □ ada  tidak
- Tremor: □ ada :……………..  tidak
- Nyeri kepala: □ ada :……………..  tidak
- Pupil:  isokor □unisokor □midriasis □miosis □tidak ada reaksi
- Parese: □ ada :……………..  tidak
- Plegi: □ ada :……………..  tidak

4) B4 (BLADDER)
- Nyeri saat BAK: □ ada  tidak
- Urine disertai darah: □ ada  tidak
□Poliuri □oliguria □anuria □retensi urin □inkontensia
Nyeri tekan pada Ginjal : □Ya Tidak
Pembesaran pada Ginjal : □Ya Tidak
- Produksi urine : 25 cc/jam.

5) B5 (BOWEL)
- Bising usus : 15 x/menit
- Mual: □ ada  tidak
- Muntah: □ ada :……kali  tidak
- Nyeri menelan: □ ada tidak
- Nyeri perut: □ ada :……………….  tidak
- Borborygmi : □Ya Tidak
- Distensi : □Ya Tidak
- Asites : □ shifting dullness □ undulasi
- Pembesaran hepar : □Ya Tidak

6) B6 (BONE)
a) Pemeriksaan Tulang Belakang : -
- Kelainan tulang belakang: □Kyposis □Scoliosis □Lordosis □Perlukaan □ infeksi
□Fibrosis
 - Mobilitas :  leluasa □terbatas
- Lainnya……………………..
b) Pemeriksaan Ekstremitas
- Ekstremitas Atas
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris),
Jejas : □Ya:……………………………. Tidak
Deformitas : □Ya:……………………………. Tidak
Fraktur : □Ya:……………………………. Tidak,
Atropi otot : □Ya:……………………………. Tidak,
IV line: terpasang di ....Radialis...., ukuran abocatch...24....
ROM: ………………..,
Lainnya:…………….
- Ekstremitas Bawah :
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris),
Jejas : □Ya:……………………………. Tidak
Deformitas : □Ya:……………………………. Tidak
Fraktur : □Ya:……………………………. Tidak,
Atropi otot : □Ya:……………………………. Tidak,
IV line: terpasang di..........-.........., ukuran abocatch.......-......
ROM: ………………..,
Lainnya:…………….

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

- Edema :

- Uji kekuatan otot :

555 555

555 555
 2. Data Penunjang Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HB 12gr/dL 9-14gr/dL
Leukosit 7.600/µL 4.000 – 12.000µL
Ht 45% 36% - 40%

Kesimpulan : Dari hasil Laboratorium tidak ditemukan masalah

Hasil Pemeriksaan radiologi : Terdapat RO Normal
Lain-lain:…………………………………………………………………………
Hasil pemeriksaan……………………………………………………………….

3. Terapi Saat ini : IV Line

4. Kesimpulan status fisik (ASA): I
5. Pertimbangan Anestesi
a) Faktor penyulit : Pembesaran Adenoid dan Tonsilitis Kronis
b) Jenis Anestesi dan teknik anestesi : General Anestesi
c) Penjelasan tentang indikasi medis pembedahan dengan jenis dan teknik anestesi : IV

II. Analisis Data (pengelompokan data bermasalah dan beresiko yang didapatkan dari
pengkajian dan pertimbangan anestesi yang dikelompokan dalam masalah kesehatan
anestesi)

Data Masalah Kesehatan Anestesi

(etiologi sehingga timbul
PRA ANESTESI masalah)
DS: Adenoilektomi
- Pasien mengatakan akan menjalani
tindakan anestesi Prosedur pemebdahan
DO:
Faktor Resiko : Anestesi
- Pasien akan menjalani anestesi
- Penggunaan obat anestesi RK Cedera Anestesi
- Jenis tindakan anestesi
- Penggunaan peralatan dan mesin
anestesi

Tanda dan Gejala :

- Tanda reaksi alergi
- Hemodinamik terganggu
- Respirasi terganggu
- Termoregulasi terganggu
- Mual muntah
- Gangguan neuromusukuler terganggu
DS: Peradangan infeksi
- Pasien mengatakan nyeri

DO: Pembesaran adenoid dan tonsil

- Skala (wong bakker : 8
- Frekuensi nadi meningkat
- Pasien tampak meringis kesakitan Nyeri
- Peningkatan tekanan darah
- Peningkatan frekuensi napas
- Postur tubuh berhati-hati
- Gelisah
DS:
- Mengatakan belum pernah menjalani
prosedur medis sebelumnya
- Mengatakan takut akan menjalani
prosedur medis
- Mengatakan kekhawatiran Ketakutan menjalani prosedur
- Mengatakan gugup operasi
- Mengatakan tidak percaya diri
Perasaan khawatir
DO:
- Peningkatan tekanan darah Perasaan gugup
- Peningkatan frekuensi jantung
- Peningkatan frekuensi napas Cemas
- Diaphoresis
- Tremor suara/perubahan nada
- Gemetar
- Palpitasi
- Mual muntah
- Sering berkemih
- Diare
- Gelisah
- Pusing
- Anoreksia
- Memperlihatkan kontak mata kurang
- Memperlihatkan menarik diri
- Pasien tampak tidak dapat
berkonsentrasi
- Memperlihatkan kaku atau tegang
DS:
- Pasien mengatakan mual dan muntah
- Pasien mengataka tidak nafsu makan Edema tonsil

DO: Nyeri telan

Faktor Resiko:
- Pasca tindakan anestesi RK Gangguan Gastrointestinal
- Stress

Tanda dan Gejala:

- Nyeri abdomen
- Hiperperistaltik
- Retching
- Konstipasi
- pucat
Data INTRA ANESTESI Masalah kesehatan anestesi
DS: -
DO:
- penggunaan pelumpuh otot tidak Adenotonsilektomi
adekuat
- posisi pembedahan tidak fisiologis Prosedur pembedahan
- penggunaan analgetik tidak adekuat
- penggunaan sedative atau hipnotif yang RK Cedera Trauma Fisik
tidak adekuat Pembedahan
- terdapat direkam medis pasien bahwa
akan dilakukan tindakan pembedahan
DS: -
DO: Pembedahan
Factor Resiko:
- pasien akan dilakukan General anestesi
operasi/anestesi/prosedur medis
- klasifikasi status ASA
- penggunaan obat anestesi Obat anestesi
- jenis tindakan anestesi
- Teknik anestesi
RK Gangguan Kardiovaskuler
Tanda dan Gejala:
- Peningkatan/penurunan tekanan darah
- Peningkatan/penurunan frekuensi nadi
- Pulsasi nadi lemah
- Gangguan irama jantung
- CTR 50%
- CRT < 3 dtk
- Kelainan bunyi jantung
- Palpitasi
- Keringat dingin
- Kulit pucat
- Gangguan enzim jantung
- Gangguan cardiac output
- Sianosis
- Penurunan SpO2
- Peningkatan jugular venous pressure
- Gangguan tonus vasomotor
- Pelebaran ictus cordis > 2cm
DS: -
DO:
Faktor Resiko: General anestesi
- Pasien akan dilakukan
operasi/anestesi/prosedur medis Obat anestesi
- Klasifikasi status fisik ASA
- Penggunaan obat anestesi Depresi napas
- Jenis tindakan anestesi
- Teknik anestesi RK gangguan Fungsi Respirasi
- Anestesi dangkal

Tanda dan Gejala:

- Sesak pernapasan
 - Pernapasan cuping hidung
- Auskultasi negative
- Hipersonor
- Hipoksia
- Hipoksemia
- Retraksi intercostal
- Apnea
- Takipnea/bradypnea
- Penurunan tidal volume
- Gangguan keseimbangan asam basa
- Hipoventilasi/hiperventilasi
DS: -
DO: Edema tonsil
Faktor Resiko:
- Tonsilitis RK Kesulitan Intubasi
- Ostruksi jalan napas

Tanda dan gejala:

- Penurunan saturasi oksigen
- Terdapat obstruksi jalan napas
- hipoventilasi
DS: -
DO:
Tanda dan Gejala:
- kehilangan volume darah minimal 15%
- keringat dingin
- akral dingin
- pernapasan cepat Adenotonsilektomi
- penurunan tekanan darah
- peningkatan frekuensi denyut nadi Prosedur pembedahan
- menurunnya tekanan nadi
- CRT < 2 dtk RK Pendarahan
- Konjungtiva anemis
- Kulit pucat
- Disorientasi
- Nyeri kepala
- Kejang
- Penurunan kesadaran
- Kesemutan
- Dyspnea
 - Penurunan urine output
DS: -
DO:
- Tersedak
- Batuk
- Frekuensi napas cepat dan dangkal Adenotonsilektomi
- Sesak napas
- Takipnea/bradypnea Epitel mukosa dan jaringan
- Desaturase melebar
- Terdapat sumbatan benda asing
- Terdapat suara tambahan suara (stridor) Hiperplasi adenoid
- Takikardi
- Berkeringat Kegawatan Jalan Napas
- Ketidakmampuan untuk berbicara
- Penurunan kesadaran
- Respirasi paradoksal
- Apnea
- Pasien tampak terengah-engah
- Sianosis
- Bronkospasme
- Peningkatan sekresi jalan napas
- aspirasi
Data PASCA ANESTESI Masalah kesehatan anestesi

DS:
- pasien mengatakan mual dan muntah
- pasien mengatakan tidak nafsu makan Edema tonsil
- pasien mengatakan nyeri abdomen
Nyeri telan
DO:
Factor Resiko:
- pasca tindakan anestesi RK Gangguan Fungsi
- ketidakseimbangan elektrolit Gastrointestinal
- stress

Tanda dan Gejala:

- Nyeri abdomen
- Hiperperistaltik
- Retching
- Muntah
- Konstipasi
- Konjungtiva anemis
- hipoglikemia
DS:
- pasien mengatakan nyeri Adenotonsilektomi

DO: Prosedur pembedahan

- skala nyeri diukur (wong bekker): 8
- frekuensi nadi meningkat Anestesi
- pasien tampak meringis kesakitan
- diaphoresis Luka insisi
- peningkatan tekanan darah
- peningkatan frekuensi napas Nyeri
- postur tubuh berhati-hati
- gelisah
- terdapat nyeritekan/lepas
DS: Pembedahan
- pasien mengatakan sesak napas
- pasien mengatakan napasnya berat
- pasien mengatakan nyeri dada Tonsilektomi

DO:
Faktor Resiko: Residu obat anestesi fentanyl dan
- Pasien akan dilakukan rocuronium
operasi/anestesi/prosedur medis
- Klasifikasi status fisik ASA
- Penggunaan obat anestesi Depresi nafas
- Jenis tindakan anestesi
- Teknik anestesi
- Anestesi dangkal RK Gangguan Fungsi Respirasi

Tanda dan Gejala:

- Sesak pernapasan
- Pernapasan cuping hidung
- Auskultasi negative
- Hipersonor
- Hipoksia
- Hipoksemia
- Retraksi intercostal
- Apnea
- Takipnea/bradypnea
 - Penurunan tidal volume
- Gangguan keseimbangan asam basa
- Hipoventilasi/hiperventilasi
DS:
- Pasien mengatakan haus, mual, muntah,
lemah
Edema tonsil
DO:
Faktor Resiko: Nyeri telan
- Status post operasi
- Trauma Gangguan menelan
- Pendarahan
Menolak untuk makan dan minum
Tanda dan Gejala:
- Peningkatan/penurunan tekanan darah RK Pemenuhan Kebutuhan
dan nadi Cairan
- Dyspnea
- Peningkatan/penurunan CVP
- Perubahan konsentrasi dan keluaran
urine
- Gelisah
- Adanya ketidakseimbangan cairan
- Diaphoresis
- Perubahan pola napas
- Penggunaan obat-obatan tertentu

III. MASALAH KESEHATAN ANESTESI

a. PRA ANESTESI
1) RK Cidera Anestesi
2) RK Gangguan Gastrointestinal
3) Nyeri
4) Cemas

b. INTRA ANESTESI
1) RK Gangguan Fungsi Respirasi
2) Kegawatan Jalan Napas
3) RK Ganggun Fungsi Kardiovaskuler
4) RK Cidera Trauma Fisik Pembedahan
5) Pendarahan
 6) Kesulitan Intubasi

c. PASCA ANESTESI
1) RK Gangguan Fungsi Respirasi
2) RK Gangguan Fungsi Gastrointestinal
3) RK Pemenuhan Kebutuhan Cairan
4) Nyeri
IV. RENCANA TINDAKAN (INTERVENSI)

1. Pra Anestesi
Nama : Tn. X No. CM :
Umur : 4 Tahun Dx : Pembesaran Adenoid dan Tonsilitis Kronis
Jenis kelamin : Laki-laki Ruang :
No Problem (Masalah) Rencana Tindakan
Tujuan Intervensi
1. RK Cedera Anestesi Tujuan : - Observasi TTV
Setelah dilakukan ASKAN selama fase - Kaji kesiapan pasien sebelum operasi seperti :
praanestesi, cedera akibat anestesi tidak puasa, ganti baju operasi, latihan praanestesi
terjadi di intraanestesi dan pasca anestesi. (napas dalam, batuk efektif, latihan gerak
sendi, latihan beralik posisi), pastikan aliran IV
Indikator: lancer
- Tidak terjadi reaksi alergi - Lakukan pengosongan kandung kemih
- Status hemodinamik stabil - identifikasi hasil laboratorium
- Respirasi stabil - koreksi resiko sebelum tindakan anestesi
- Termoregulasi stabil - siapkan peralatan anestesi sesuai jenis anestesi
- Tidak terjadi mual muntah (STATICS)
- siapkan mesin anestesi (sumber gas, tekanan
gas kesehatan, kebocoran sirkuit pernapasan,
kesediaan gas anestesi)
- siapkan obat obatan dan cairan sesuai jenis
anestesi
- periksa kelengkapan administrasi pasien
- edukasi kepada keluarga pasien tentang
prosedur anestesi
- edukasi tentang persiapan tindakan anestesi
- berikan kesempatan bertanya
- berikan kesempatan pasien untuk berdoa
- kolaborasi pemberian obat premedikasi
- kolaborasi dengan dokter spesialis anestesi
apabila resiko cedera terjadi
2. Nyeri Tujuan: - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Setelah dilakukan ASKAN selama fase termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
praanestesi, intraanestesi, pascaanestesi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi
ruang gawat darurat, perawatan klinis, - Observasi reaksi nonverbal dari
lokasi bencana, nyeri hilang atau ketidaknyamanan
berkurang. - Gunakan Teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
Indikator: - Evaluasi pengalaman nyeri sebelumnya
Subyektif: - Evaluasi pasien Bersama tim kesehatan lain
- Pasien mengatakan tidak nyeri tentang ketidakefektifan control nyeri
sebelumnya
Obyektif: - Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
- Skala nyeri menurun nyeri
- Tekanan darah dalam batas normal - Ajarkan tentang Teknik non farmakologi
(systole 95-110mmHg atau diastole - Evaluasi keefektifan control nyeri
55-70mmHg), tekanan nadi kuat, - Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai
frekuensi nadi 80-120 x/menit indikasi
- Frekuensi napas dalam batas normal
(22-34 x/menit)
- Ekspresi wajah rileks
- Tidak terjadi diaphoresis
- Ukuran pupil dalam batas normal (2-
4 mm)
- Tidak gelisah
3. Cemas Tujuan :
Setelah di lakukan ASKAN selama 30
menit pada fase pra anestesi, intra
anestesi, pasca anestesi, ruang gawat
darurat, perawatan kritis, lokasi bencana,
cemas hilang atau berkurang.
Indikator:
Subyektif:
- Pasien mengatakan kekhawatiran
hilang atau bekurang
- Pasien mengatakan gugup hilang atau
berkurang
- Pasien mengatakan percaya diri
Obyektif:
- Tekanan darah dalam batas normal
(siastole 90-120 mmHg atau diastole
60-80 mmHg), tekanan nadi kuat,
frekuensi nadi 60-100 x/menit
- Frekuensi nafas dalam batas normal
(12-16 x/menit)
- Tidak terjadi diaphoresis (keringat
dingin)
- Tidak terjadi tremor suara / perubahan
nada
- Gemeteran hilang
- Tidak terjadi palpitasi
- Indetifikasi tanda verbal dan non verbal
kecemasan
- Indentifikasi tingkat kecemasan
- Identifikasi harapan pasien
- Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
- Identifikasi situasi yang membuat anxietas
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
- Diskusi perencanaan realistis untuk
mengurangi cemas
- Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
presepsi
- Libatkan orang tua (pada anak)
- Berikan informasi secara factual mengeani
pengibatan dan prognosis
- Latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
- Latih pengguanan mekanisme pertahanan
diri yang tepat
- Berikan teknik non farmakologi (relaksasi,
pendekatan spiritual, terapi music,
aromaterapi, dll)
- Kolaborasi pemberian obat anti anxietas
 - Mual muntah hilang
- Frekuensi berkemih dalam batas
normal.
- Tidak terjadi diare
- Tidak terjadi gelisah
- Pusing hilang/berkurang
- Nafsu makan meningkat
- Mampu melakukan kontak mata
dengan baik
- Mampu berkonsentrasi dengan baik
- Mampu berinteraksi
- Ketegangan hilang atau berkurang

4. RK Gangguan Tujuan : - Identifikasi status gizi

Gastrointestinal Setelah dilakukan ASKAN selama fase
praanestesi,intraanestesi,pascaanestesi,
ruang rawat darurat, perawatan kritis,
lokasi bencana, komplikasi fungsi
gastrointestinal teratas/tidak terjadi.
Indikator:
Subyektif:
- Pasien mengatakan tidak ada nyeri
pada abdomen atau skala nyeri
abdomen
- Pasien tidak mengeluh mual atau
dingin muntah
- Pasien mengatakan nafsu makan baik
- Indentifikasi kadar glukosa darah
- Observasi keadaan umum pasien
- Identifikasi penyebab mual muntah
- Identifikasi penyebab mual muntah
- Identifikasi efek agen anestesi terhadap
sistem gastrointestinal
- Pasang NGT sesuai indikasi
(missal; pada pasien dengan lambung penuh
menjelang prosedu pembedahan/anestesi)
- Edukasi puasa pra dan pasca anestesi
- Kolaborasi pemenuhan nutrisi
- Kolaborasi koreksi kadar albumin
- Kolaborasi koreksi Hb
- Kolabosari pemberian antiemetic
 - Kolaborasi pemberian H2 antagonis
Obyektif: (missal; antasida)
- Ekspresi tenang/tidak meringis - Kolaborasi terapi infus glukosa
kesakitan
- Tanda vital dalam batas normal
- Bising usus dalam batas normal
- Tidak terjadi distensi abdomen
- Flatus positif
- Frekuensi bab normal dengan
konsistensi feses lembek
- Tidak ada muntah
- Nilai albumin normal
- Kadar Hb darah normal
- Kadar glukosa darah dalam batas
normal
- Kulit tidak pucat
- Konjungtiva tidak anemis

ASSESMEN PRA INDUKSI/

RE- ASSESMEN
Tanggal : 24 Maret 2024
Kesadaran : Komposmentis Kesiapan obat-obatan:
Tekanan darah : 100/80 mmHg, Nadi :100 x/mnt. Obat anestesi Siap/tidak
 RR : 20x/mnt Suhu : 37,50C □ Midazolam
Saturasi O2 : 100 % □ fentanyl
Gambaran EKG : Sinus Normal □ Propofol
Pemasangan IV line :  1 buah □ 2 buah □ … □ Sevoflurane
Kesiapan cairan infus dan darah □ Siap/tidak □ Rocuronium
jenis □ ……… □ ………
Kesiapan mesin anestesi : □ Siap/tidak □ ………
Kesiapan peralatan anestesi : Obat emergensi □ Siap/tidak
General anestesi □ Siap/tidak □ Atropin
Regional anestesi □ Siap/tidak □ Ondansentron
Sumber gas medik : □ Siap/tidak □ ……… □ ………
□ ………
□ ………

CATATAN LAINNYA:

2. Intra Anestesi
No Problem (Masalah)
Rencana Intervensi
Tujuan Intervensi
1. RK Cidera Trauma Tujuan: - Observasi kedalaman anestesi sesuai dengan
Fisik Pembedahan Setelah dilakukan ASKAN selama fase plana 1-4 (refleks bulu mata, pernapasan,
intraanestesi cedera trauma fisik refleks pupil, refleks laring, refleks
pembedahan tidak terjadi peritonium, relaksasi otot lurik, lakrimasi)
Indikator: - Observasi trias anestesi meliputi: tingkat
Tercapainya trias anestesi relaksasi otot, tanda – tanda nyeri, tanda –
 tanda hipnosis
- Lakukan pemberian oksigen 100%
(preoksigenasi)
- Kolaborasi dalam asuhan tindakan anestesi
umum:
a) Induksi
b) Teknik anestesi (TIVA)
c) Kepatenan jalan napas
d) Rumatan anestesi
e) Pengakhiran anestesi
- Kolaborasi dalam asuhan tindakan anestesi
dan sedasi meliputi:
a) Sedasi ringan (misal: midazolam)
b) Sedasi sedang (misal opioid lemah
c) Sedasi dalam (opioid kuat)
2. RK Gangguan Tujuan: Intervensi:
Kardiovaskuler Stelah dilakuakn ASKAN selama fase - Observasi tekanan darah dan MAP, nadi,
praanestesi, intraanestesi, pascaanestesi, respirasi dan SpO2
ruang gawat darurat, perawatan kritis, - Observasi bunyi, irama, dan frekuensi jantung
lokasi bencana, komplikasi gangguan - Berikan posisi semifowler/fowler
fungsi kardiovaskular teratasi/tidak - Pasang IV kateter besar dan pastikan aliran
terjadi darah IV berfungsi dengan baik (jika
Indikator: diperlukan dua line)
Subjektif: - Periksa tingkat perfusi jaringan perifer (CRT
- Pasien mengatakan tidak nyeri <3 detik, pulse oximetry)
dada - Lakukan resusitasi jantung paru pada kasus
- Tidak mengeluh lemas cardiact arrest
- Tidak mengaluh sesak nafas - Lakukan defibrilasi sesuai indikasi
 - Tidak mengeluh jantung berdebar
Objektif:
- Hemodinamik dalam batas normal
(sistole 100-120 mmHg atau
diastole 60-80 mmHg, nadi 60-
100 x/menit, MAP 85 mmHg)
- EKG sinus rythme
- CRT <3 detik
- Cardiac output tercukupi
- Ictus cordis 2 cm
- Tidak ada keringat dingin
- Wajah tidak pucat
- Enzim jantung dalam batas nirmal
(troponin T 0,2 mcg/L, troponin I
<0,5 mcg/L, CKMB 0-3 mcg/L)
- Tidak ada sianosis
- SpO2 95-100%
- Jugular Venous Pressure (JVP)
dalam batas normal (+/- 5 mmHg)
3. RK Gangguan Fungsi Tujuan:
- Monitor tanda dan gejalapenurunan curah
jantung (dispnea, kelelahan, edema, ortopnea,
distensi vena jugularis, palpitasi, kulit pucat)
- Monitor gambaran EKG
- Monitor status cariran (intake dan output)
- Monitor adanya memar, perdarahan hidung,
gusi berdarah, hematuria (pada terapi
antikoagulan)
- Monitor tanda dan gejala syok: peningkatan
denyut jantung disertai dengan tekanan darah
yang normal atau sedikit turun, denyut nadi
lemah, urine output <0,5 ml/KgBB/jam,
peningkatan frekuensi nafas, akral dingin,
pucat
- Monitor adanya nyeri dada
- Monitor tingkat toleransi aktivitas
- Monitor enzim jantung (troponin T dan
troponin I)
- Monitor elektrolit
- Anjurkan pasien untuk istirahat cukup
- Kolaborasi pemberian oksigenasi sesuai
program
- Kolaborasi terapi cairan
- Kolaborasi pemberian agen inotropik dan
vasoaktif
- Kolaborasi pemberian vasopresor
- Kolaborasi pemberian obat anti aritmia.
- Monitor status respirasi dan oksigenasi
Respirasi Setelah dilakukan ASKAN selama fase (misal: frekuensi dan kedalaman napas,
praanestesi,intraanestesi, pascaanestesi, penggunaan otot bantu napas, bunyi napas
ruang gawat darurat, perawatan kritis, tambahan, saturasi oksigen, minute
lokasi bencana,komplikasi gangguan volume) sesuai kondisi pasien
fungsi respirasi tidak terjadi/teratasi. - Monitor pola napas (seperti bradipnea,
Indikator: takipnea, hiperventilasi, kusmaul, cheyne
Subjektif: stokes, biot, ataksik/pernapasan irreguler)
1. Pasien mengatakan sesak napas - Monitor kadar EtCOz
2. Pasien mengatakan napasnya berat - Identifikasi efek perubahan posisi terhadap
3. Pasien mengatakan nyeri dada status pernapasan
4. Pasien mengatakan akan menjalani - Monitor nilai Hb
tindakan anestesi. - Monitor tanda hipoksia
Objektif: - Atur gas/rumatan anestesi sesuai
Faktor risiko: - kebutuhan kondisi pasien
1.Pasien akan dilakukan - Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
operasi/anestesi/prosedur medis - (misal: nasal kanul, masker wajah, masker
2. Klasifikasi status fisik ASA (American rebreathing atau non rebreathing).
Society of Anesthesiologist)
3. Penggunaan obat anestesi
4. Jenis tindakan anestesi anestesiumum,
anestesi regional, anestesi lokal)
5. Teknik anestesi (misal: inhalasi)
6. Anestesi dangkal
7. PPOK
8. Pneumonia
9. Atelektasis
10. Faringitis
11. Edema paru
12. Overdosis obat tertentu
13. Cedera kepala
14. Emboli paru.
Tanda dan gejala:
 1. Sesak napas
2. Pernapasan cuping hidung
3. Auskultasi negatif
4. Hipersonor
5. Hipoksia
6. Hipoksemia
7. Retraksi interkosta
8. Apnea
9. Takipnea/bradipnea
10. Ekspansi dada tidak simetris
11. Penurunan tidal volume
12. Gangguan keseimbangan asam basa
13. Hipoventilasi/hiperventilasi.

4. RK Kesulitan Intubasi Tujuan:

Setelah dilakukan ASKAN selama 30 - Identifikasi kriteria LEMON (Look,
detik di ruang intraanestesi, Ruang gawat Evaluate, Malampati, Obstruction, Neck
darurat, perawatan kritis, kesulitan mobility) untuk kesulitan intubasi
intubasi. - Identifikasi saturasi oksigen
INDICATOR: - Observasi tanda-tanda vital
Subjektif: - Gunakan introducer (stylet)
- - Lakukan sungkup muka untuk
Objektif: meningkatkan oksigenasi
Faktor resiko: - Lakukan selick manuver
1. Pergerakan leher tidak bebas - Kolaborasi dengan dokter anestesi dalam
2. Gigi goyang/ompong/tonggos/palsu pertimbangan tatalaksana jalan napas
3. Mallampati 3-4 metode lainnya.
4. Lidah besar
5. Micrognathia
6. Tumor rongga mulut
7. Tonsillitis
 8. Buka mulut kurang dari 3 jari
9. Jarak mentum menuju hyoid kurang
dari 3 jari
10. Jarak hyoid menuju tiromental kurang
dari
11. Obesitas
12. Obstruksi jalan napas
13. Pembesaran tiroid
14. Deviasi trakea
5. RK Pendarahan Tujuan :
Setelah dilakukan ASKAN praanestesi,
intraanestesi, pascaanestesi, ruang gawat
darurat, perawatan kritis, lokasi bencana,
pendarahan tidak terjadi/teratasi
Indikator :
Subjektif
Pasien mengatakan tidak terasa lemah,
pandangan tidak kabur, dan tidak pusing.
Objektif
- Akral teraba hangat
- Pola napas teratur
- Tekanan darah dalam batas normal
(systole 95-110mmHg atau diastole
55-70mmHg), tekanan nadi kuat,
frekuensi nadi 80-120 x/menit
- Indentifikasi Riwayat kehilangan darah
- Indetifikasi penyebab pendarah
- Identifikasi warna, jumlah, konsistensi dan
bau perdarahan (COCA: Color, Odor,
Consistency and Amount)
- Monitor tanda dan gejala perdarahan
- Monitor nilai hematokrit dan hemoglobin
- Monitor status kardiopulmonal ( frekuesi dan
kekuatan nadi, frekuensi napas, tekanan
darah, MAP)
- Monitor status oksigenasi.(saturasi oksigen<
AGD)
- Monitor status cairan (turgo, kulit, CRT)
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor tingakat keasadaran dan respons
pupil
- Monitor koagulasi (missal: Protombin
Time/PT, Patrial Thromboplastin Time/PT,
 - Konjungtiva tidak anemis fibrinogen, platelet)
- Kulit tampak tidak pucat - Pertahankan tirah baring/bedrest pasien
- Orientasi baik terhadap waktu, - Posisikan daerah perdarahan lebih tinggi
ruangan, dan tempat - Berikan oksigen sesuai kebutuhan
- Nyeri kepala hilang atau berkurang - Pasang double IV line sesuai kebutuhan
- Tidak kejang menggunakan three way
- Peningkatan kesadaran - Gunakan set tranfusi (blood set)
- Tidak kerasa kesemutan - Amjurkan menghindari aspirin/antikoagulan
- Tidak sesak napas - Anjurkan tingkatan asupan makan
- Perdarahan aktif terkontrol - Kolaborasi pemberian antikkoagulan dan
- Urine output adekuat vitamin K
Nilai penunjang klinis - Kolaborasi pemberian pengontrol perdarahan,
- Hemoglobin 12-16gr % lristaloid, koloid, produk darah
- Hematokrit 35-50%
- Prothombin time (PT): 8-15 menit
- Activated Partial Thrombomplastin
Time (APTT): 2-7 menit
- Trombosit 150.000-450.000/ mm3
- Nilai asam basa dalam batas normal
(pH7,35-7,45; pCO2 35-45 mmHg;
paO2 80-100 mmHg, SaO2 95-100%;
BE -2 s/d +2)

6. Kegawatan Jalan Tujuan : - Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,

Napas Setelah dilakukan ASKAN selama 3 dan usaha napas)
menit fase praanestesi, intraanestesi, - Monitor TTV
pascaanestesi, ruang gawat darurat, ruang - Monitor adanya sputum/sekret (jumlah,
perawatan kritis, lokasi bencana, warna, aroma)
kegawatan jalan nap[as teratasi. - Identifikasi kepatenan jalan napas
 - Identifikasi tanda-tanda terjadinya obstruksi
Indikator: jalan napas
Subjektif - Lakukan pembebasan jalan napas dengan
Pasien mengatakn tidak sulit pernapas teknik manual
Objektif: - Lakukan pembebasan jalan napas dengan
-Tidak batuk teknik head
-Tidak sesak - Lakukan pembersihan jalan napas apabila ada
-Frekuensi Napas normal (12-20x/menit) benda asing atau sekret
-Saturasi oksigen 95-100% - Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
-Pola napas teratur - Kolaborasi pemberian bronkodilator,
-Tidak terdapat suara napas tampahan mukolitik jika perlu
(misal: snoring, gurgling, stridor,
wheezing)
-Terbatas dari sumbatan asing
-Tidak tampak sianosis
-Produksi sputum menurun
-Tidak terjadi aspirasi
-Tidak Nampak menggunakan otot
pernapas tambahan
-Tidak nampak pernapasan cuping
hidung

3. Pasca Anestesi
No Problem (Masalah) Rencana Intervensi
Tujuan Intervensi
1. RK Gangguan Fungsi Tujuan : - Identifikasi status gizi
Gastrointestinal Setelah dilakukan ASKAN selama fase - Identifikasi kadar glukosa darah
pascaanestesi, komplikasi fungsi - Observasi keadaan umum pasien
gastrointestinal teratasi atau tidak terjadi. - Identifikasi penyebab mual muntah
- Identifikasi efek agen anestesi terhadap
Indicator : sistem gastrointestinal
Subjektif : - Edukasi puasa pra dan pasca anestesi
- Pasien mengatakan tidak ada - Kolaborasi pemenuhan nutrisi
nyeri pada abdomen atas skala - Kolaborasi koreksi kadar albumin
nyeri abdomen berkurang
- Pasien tidak mengeluh mual atau
ingin muntah
- Pasien mengatakan nafsu makan
baik
Objektif :
- Ekspresi tenang tidak meringis
kesakitan
- Tanda vital dalam batas normal
- Bising usus dalam batas normal
- Flatus positif
- Frekuensi BAB normal dengan
konsisten fases lembek
- Tidak ada muntah
- Nilai albumin normal
- Kadar glukosa darah dalam batas
normal
 - Kulit tidak pucat
- Konjungtiva tidak anemis

2. Nyeri Tujuan : - Lakukan pengajian nyeri secara

Setelah dilakukan ASKAN selama fase komprehensif termasuk lokasi,
pasca anestesi, nyeri hilang atau karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
berkurang dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari
Indikator : ketidaknyamanan
Subjektif : - Evaluasi pengalaman nyeri sebelumnya
- Pasien mengatakan tidak nyeri - Evaluasi pasien bersama tim kesehatan lain
tentang ketidak efektif an kontrol nyeri
Objektif : sebelumnya
- Tekanan darah dalam batas - Monitor penerimaan pasien tentang
normal (sistole 90-120 mmgg atau manajemen nyeri
diastole 60-80 mmHg), tekanan - Ajarkan tentang teknik non farmakologi
nadi kuat, frekuensi nadi 60- (misal : relaksasi napas dalam, distraksi,
100x/menit) spiritual emotional Freedom technique
- Frekuensi napas dalam batas (SEFT), genggam jari, terapi musik, terapi
normal (12-20 x/menit) murotal, TENS, terapi benson, bimbingan
- Ekspresi wajah rileks imaginasi, dll)
- Tidak gelisah

3. RK Gangguan Fungsi Tujuan : - Monitor status respirasi dan oksigenasi (misal:

Respirasi Setelah dilakukan ASKAN selama fase frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan
intraanestesi di ruang operasi, Risiko
otot bantu napas, bunyi napas tambahan,
komplikasi gangguan fungsi respirasi
teratasi atau tidak terjadi. saturasi oksigen, minute volume) sesuai
 Indikator : kondisi pasien
Subjektif : - - Monitor pola napas (seperti bradipnea,
Objektif : takipnea, hiperventilasi, kusmaul, cheyne
- Frekuensi napas normal ( stokes, biot, ataksik/pernapsan irreguler)
12-20x/menit) - Monitor kadar EtCO2
- Saturasi oksigen 95-100% - Monitor tanda Hipoksia
- Pola napas teratur - Kolaborasi ventilasi mekanik
- Ekspansi dada simetris

4. RK Pemenuhan Tujuan : - Identifikasi adanya haus atau muntah

Kebutuhan Cairan Setekah dilakukan ASKAN selama fase - Identifikasi adanya edema
praanestesi,intraanestesi,pascaanestesi,ru
- Monitor asdanya kehilangan cairan
ang rawat darurat,perawatan kritis,lokasi
bencana,kebutuhan cairan adekuat. - Monitor CRT
Indikator:
Subjektif
Pasien mengatakan tidak nhaus, tidak
mual, tidak muntah, tidak lemah
Objektif
- TD normal
- Turgor Kulit Elastis
- Membran Mukosa Lembab
- Tidak sesak nafas
V. IMPLEMENTASI
a. Pra anestesi
Nama : Tn. X No. CM :
Umur : 4 Tahun Dx : Pembesaran Adenoid dan Tonsilitis Kronis
Jenis kelamin : Laki-Laki Ruang :
Tanggal/Jam Masalah Implementasi Respons Nama & Paraf
Kesehatan
Anestesi
RK Cidera - mengobservasi TTV DS:
Anestesi - mengkaji kesiapan pasien - pasien mengatakan tidak mual
sebelum operasi seperti : muntah
puasa, ganti baju operasi,
latihan praanestesi (napas DO:
dalam, batuk efektif, latihan - Tanda-tanda vital
gerak sendi, latihan beralik a. TD : 100/60mmhg
posisi), pastikan aliran IV b. N : 95 x/menit
lancer c. S :
- melakukan pengosongan d. SpO2 :
kandung kemih e. MAP :
- mengidentifikasi hasil - Pasien puasa 6 jam, pasien telah
laboratorium mengganti baju dengan baju operasi
- mengkoreksi resiko sebelum - Pasien sudah mengosongkan
tindakan anestesi kandung kemih 2 jam sebelum
- menyiapkan peralatan operasi
anestesi sesuai jenis anestesi - Hasil laboratorium:
(STATICS) a. HB : 12gr/dL
- menyiapkan mesin anestesi b. Leukosit : 7.600/µL
(sumber gas, tekanan gas c. HT : 45%
kesehatan, kebocoran sirkuit - Pasien dan keluarga teredukasi
 pernapasan, kesediaan gas tindakan anestesi
anestesi) - Peralatan anestesi :
- menyiapkan obat obatan dan a. S : Stetoskop dan
cairan sesuai jenis anestesi Laringoskop (Miller no. 1
- memeriksa kelengkapan atau 2)
administrasi pasien b. T : ETT ukuran 5.0 mm
- mengedukasi kepada c. A : LMA ukuran
keluarga pasien tentang d. T : Tape, Hepavix
prosedur anestesi e. I : Stilet/magil forceps
- mengedukasi tentang f. C : Konektor mesin – pasien
persiapan tindakan anestesi g. S : selang ukuran 6-8 Fr
- memberikan kesempatan
bertanya - Mesin anestesi
- memberikan kesempatan a. Sumber gas tersedia (O2,
pasien untuk berdoa N2O, udara)
- kolaborasi pemberian obat b. Tekanan gas
premedikasi c. Tidak ditemukan kebocoran
- kolaborasi dengan dokter sirkuit pernapasan
spesialis anestesi apabila - Obat anestesi tersedia:
resiko cedera terjadi - Kolaborasi pemberian obat anestesi

Nyeri - melakukan pengkajian nyeri DS: Pasien mengatakan nyeri berkurang

 secara komprehensif DO :
termasuk lokasi, - Pengkajian nyeri:
karakteristik, durasi, a. Skala nyeri : 8
frekuensi, kualitas dan factor b. Lokasi: bagian telinga,
presipitasi tenggorokan dan leher
- mengobservasi reaksi c. Karakteristik :
nonverbal dari  Kesulitan bernapas
ketidaknyamanan  Mendengkur
- menggunakan Teknik  Demam
komunikasi terapeutik untuk  Nyeri tenggorokan
mengetahui pengalaman  Tonsil bengkak
nyeri pasien
 Sulit menelan
- mengevaluasi pengalaman
d. Durasi : berlangsung selama
nyeri sebelumnya
beberapa hari atau minggu,
- mengevaluasi pasien
nyeri memperburuk dimalam
Bersama tim kesehatan lain
hari
tentang ketidakefektifan
e. Kualitas :
control nyeri sebelumnya
 Nyeri sangat tajam,
- Memonitor penerimaan
menusuk, dan berdenyut
pasien tentang manajemen
 Nyeri terasa dibagian
nyeri
telinga, tenggorokan,
- mengajarkan tentang Teknik
dan leher
non farmakologi
 Nyeri memperburuk saat
- mengevaluasi keefektifan
menelan, berbicara, atau
control nyeri
batuk
- Kolaborasi pemberian obat
f. Factor prespitasi :
analgetik sesuai indikasi
pembesaran adenoid dan
tonsil
 - Reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan pasien adalah
gelisah, suara serak, kesulitan
makan.
Cemas - Mengidentifikasi TTV: DS :
 TD : 110/80, N : - Pasienmengatakan kekhawatiran
81x/menit, RR: berkurang
16x/menit, - Pasien mengatakan rasa gugup
MAP:90 mmHg berkurang
 Irama nafas
stridor, tipe napas DO :
apnea,SpO2 99%, - TD: 110/80, N: 81x/menit. MAP
37,4 C 90 mmHg
- Menjelaskan prosedur - Irama nafas stridor, tipe nafas
tindakan apnea, SpO2 99%, 37,4 C
- Mengidentifikasi situasi - Tidak terjadi diaphoresis
yang membuat anxietas (keringat dingin)
- Mengidentifikasi tingkat - Tidak terjadi gelisah
kecemasan - Pusing hilang/berkurang
- Mendiskusikan - Ekspresi wajah rileks
perencanaan yang - Ketegangan berkurang
realistis untuk
mengurangi cemas
- Kolaborasi pemberian
obat anxietas: midazolam
3,5 mg

RK - Mengidentifikasi efek DS:

Gangguan agen anestesi terhadap - Pasien tidak mengatakan mual,
 Gastrointe sistem gastrointestinal : muntah
stinal mual, muntah maupun DO :
distensi abdomen - TD: 110/80, N: 81x/menit.
- Indentifikasi penyebab - MAP 90 mmHg
mual muntah - Bising usus dalam batas normal
- Observasi tekanan darah (5-30x/menit)
dan MAP, nadi,respirasi - Tidak terjadi distensi abdomen
da SpO2 - Tidak ada mual, muntah
- Catat intake dan output - Frekuensi BAB normal (3x/hari)
secara akurat - Nilai albumin normal (3,8-5,1)
- Montor NGT jika - Kulit tidak pucat
diperlukan
- Monitor status cairan
dan elektrolit
- Kolaborasi dengan ahli
gizi jumlah kalori dan
jumlah zat gizi yang
dubutuhkan

b. Intra anestesi

Tanggal/Jam Masalah Implementasi Respons Nama & Paraf

Kesehatan
Anestesi
RK Cidera 1. Mengobservasi tanda DS: -
Trauma tanda vital
Fisik 2. Mengobservasi DO:
Pembedah kedalaman anestesi 1. Tanda tanda vital (TTV) yang
an
[stadium 3, plana 3: pernafasan meliputi TD : 100/80 N :
teratur, lakrimasi tidak ada, 100x/menit , RR : 20x/menit S :
pupil midriasis dan sentra, 37,50C, MAP : 87 mmHg, SPO2
refleks laring dan peritoneum 100%
tidak ada, relaksasi otot lurik 2. Pasien berada pada kedalaman
hampir sempurna] anestesi stadium 3 plana 3 yang
ditandai dengan nafas teratur,
3. Mengobservasi trias tidak ada lakrimasi, pupil
anestesi midriasis dan sentra, refleks
a. Tingkat relaksasi otot laring dan peritoneum tidak ada
(tidak ada tonus otot) dan relaksasi otot lurik hamper
b. Tanda-tanda nyeri sempurna
(tekanan darah dan nadi tidak 3. Observasi trias anestesi pada
meningkat) relaksasi otot tidak ada tonus
c. Tanda-tanda hipnosis otot, pada tanda nyeri tidak
(tidak berespons terhadap terjadi kenaikan tekanan darah
stimulus) dan nadi dan pada hypnosis
pasien tidak merespons stimulus
4. Melakukan kolaborasi 4. Lakukan kolaborasi asuhan
dalam asuhan tindakan anestesi Tindakan anestesi umum dengan
 umum: induksi
a. Melakukan Induksi
Midazolam dosis 1,4 mmHg
b. Melakukan Teknik
anestesi (intravena)
c. Mengecek Kepatenan
jalan napas (ETT)
d. Melakukan Rumatan
anestesi menggunakan
Sevoflurane dengan dosis 2%
dengan O2 dan N2O (50:50).
Tidal Volume 120
e. Melakukan Pengakhiran
anestesi
RK 1. Mengobservasi tanda-tanda DS: -
Gangguan vital pasien DO:
Kardiovas
1. Tanda tanda vital (TTV) yang
kuler
2. Mengobservasi bunyi, irama meliputi TD : 100/80 N :
dan frekuensi jantung 100x/menit , RR : 20x/menit S :
37,50C, MAP : 87 mmHg, SPO2
3. Memasang satu IV kateter 100%
pada tangan kiri infus RL 2. Hasil observsi bunyi, irama dan
500 ml agar kebutuhan frekuensi jantung ditemukan
 cairan terpenuhi bunyi jantung Tunggal lup-dup
Intake dengan frekuensi 80 c/menit
- Cairan Infus RL 60 ml 3. Kebutuhan cairan pasien
- Maintenance: 60mL/jam terpenuhi, pasien terpasang IV
- Cairan Pengganti Puasa: kateter denan RL 500 ml pada

360cc tangan kiri

- Outtake
- Perdarahan:100ml
(<10%)
- Suction: 70 ml
- Kasa: 30ml
- EBV: BB x V : 20 x 80 =
1600
- Kristaloid RL: 60 ml
- Total: 60 + 360 + 100 =
520cc
RK - Monitor status respirasi DS:
Gangguan dan oksigenasi (misal: -
Fungsi frekuensi dan kedalaman DO :
napas, penggunaan otot
Respirasi - Frekuensi nafas:18x/menit
bantu napas, bunyi napas
tambahan, saturasi - Tidak menggunakan otot bantu
oksigen, minute volume) nafas
sesuai kondisi pasien - Bunyi nafas tambahan (tidak ada)
- Monitor pola napas - SPO2 100%
 (seperti bradipnea, - Pola Nafas (Normal)
takipnea, hiperventilasi, - Oksigenasi 120 cc 16-20 cc
kusmaul, cheyne stokes, x/menit
biot, ataksik/pernapasan
- ETT ukuran 5.0 mm
irreguler)
- Monitor kadar EtCOz
- Identifikasi efek
perubahan posisi
terhadap status
pernapasan
- Atur gas/rumatan
anestesi sesuai
kebutuhan kondisi
pasien
- Berikan oksigenasi
sesuai kebutuhan
(misal: nasal kanul,
masker wajah, masker
rebreathing atau non
rebreathing).

-
RK - Identifikasi kriteria LEMON DS:
Kesulitan (Look, Evaluate, Malampati, -
Obstruction, Neck mobility) DO:
Intubasi
untuk kesulitan intubasi LEMON:
- Identifikasi saturasi oksigen L:Normal
- Observasi tanda-tanda vital E: Jarak mentum menuju hyoid kurang
- Gunakan introducer (stylet) dari 3
- Lakukan sungkup muka Jarak hyoid menuju tiromental kurang
untuk meningkatkan dari
oksigenasi 2 jari
- Lakukan selick manuver M: Mallampati 1
 - Kolaborasi dengan dokter O: Tonsillitis
anestesi dalam pertimbangan N: Pergerakan leher tidak bebas
tatalaksana jalan napas - Saturasi oksigen 95-100%
- Tanda tanda vital (TTV) yang
metode lainnya.
meliputi TD : 100/80 N :
100x/menit , RR : 20x/menit S :
37,50C, MAP : 87 mmHg, SPO2
100%
- -Menggunakan stylet
- Menggunakan sungkup muka
ukuran

RK 1.Mengidentifikasi riwayat DS: -

Pendaraha kehilangan darah DO:
n 2.Mengidentifikasi 1. Tanda tanda vital (TTV) yang
Identifikasi penyebab meliputi TD : 100/80 N :
perdarahan
100x/menit , RR : 20x/menit S :
3. Mengidentifikasi warna,
jumlah, konsistensi dan bau 37,50C, MAP : 87 mmHg, SPO2
perdarahan (COCA: Color, 100%
Odor, Consistency and
2. HB: 12 gr/dL, Ht: 45%
Amount)
4. Memonitor tanda dan 3. Oksigenasi 100%
gejala perdarahan 4. CRT < 3 detik
5. Memonitor nilai
Intake
 hematokrit dan hemoglobin - Cairan Infus RL 60 ml
6. Memonitor status
- Maintenance: 60mL/jam
kardiopulmonal (frekuensi
dan kekuatan nadi, - Cairan Pengganti Puasa: 360cc
frekuensi napas, tekanan - Outtake
darah, MAP)
- Perdarahan:100ml (<10%)
7. Memonitor status
oksigenasi (saturasi - Suction: 70 ml
oksigen, AGD) - Kasa: 30ml
8. Memonitor status cairan
- EBV: BB x V : 20 x 80 = 1600
(turgor kulit, CRT)
9. Memonitor intake dan - Kristaloid RL: 60 ml
output cairan Total: 60 + 360 + 100 = 520cc
13. Memposisikan daerah
perdarahan lebih tinggi,
supine atau trendelenburg
14. Memberikan oksigen
sesuai kebutuhan
15. Mengkolaborasi
pemberian pengontrol
perdarahan, kristaloid,
koloid, produk darah.
Kegawatan 1. Memonitor pola napas DS: -
Jalan (frekuensi, kedalaman, DO:
Napas dan usaha napas) 1. Frekuensi nafas:18x/menit
2. Memonitor tanda-tanda 2.Tanda tanda vital (TTV) yang
vital seperti saturasi meliputi TD : 100/80 N : 100x/menit ,
oksigen, tekanan darah, RR : 20x/menit S : 37,5 0C, MAP : 87
nadi mmHg, SPO2 100%
3. Mengidentifikasi
kepatenan jalan napas 3. Tidak menggunakan otot bantu nafas
(apakah pasien dapat bicara 4. Bunyi nafas tambahan (tidak ada)
atau 5. Pola Nafas (Normal)
bernapas dengan bebas) 6. Oksigenasi 120 cc 16-20 cc x/menit
4. Mengidentifikasi tanda- 7. ETT ukuran 5.0 mm
tanda terjadinya
obstruksi jalan napas
(adanya snoring, gurgling,
stridor, agitasi, penggunaan
otot bantu napas dan
sianosis)
5. Melakukan pembebasan
jalan napas
dengan teknik (head tilt,
chin lift, jaw thrust,
Oropharyngeal
Airway/OPA,
Nasopharingeal
Airway/NPA, ETT, LMA,
krikotirotomi sesuai
indikasi)
6. Melakukan pembersihan
jalan napas apabila terdapat
benda asing atau sekret
(finger
sweep/sapuan jari atau
menggunakan suction)
7. Memberikan terapi
 oksigen sesuai kebutuhan
(misal nasal kanul, masker
wajah, masker rebreathing
atau non rebreathing)
c. Pasca anestesi
Tanggal/Jam Masalah Implementasi
Kesehatan
Anestesi
RK - Mengidentifikasi status gizi
Gangguan - mengidentifikasi kadar glukosa
Fungsi darah dengan indicator normal
berada pada nilai < 140 mmHg
Gastrointes
- Mengobservasi keadaan umum
tinal pasien
- Mengidentifikasi
penyebab mual muntah
- Mengidentifikasi efek
agen anestesi terhadap sistem
gastrointestinal
- Mengedukasi puasa pra
dan pasca anestesi
- Memberikan Kolaborasi
Respons Nama & Paraf
DS: -
DO:
- Status gizi baik
- Setelah dilakukan pengecekan kadar
glukosa, glukosa pasien berada pada
nilai normal
- Pada observasi hasil keadaan umum,
pasien Nampak stabil
- Pasien tidak mengalami mual dan
muntah
- Setelah dilakukan identifikasi, pasien
tidak mengalami gangguan pada sistem
gastrointestinal yang disebabkan oleh
 pemenuhan nutrisi agen anestesi
- Pasien paham mengenai puasa pasca
anestesi
- Setelah diberikan pemenuhan
kebutuhan nutrisi pasien mulai memba

Nyeri - Lakukan pengkajian DS :

nyeri secara -pasien mengatakan tidak nyeri
komprehensif termasuk -Skala nyeri murun (2)
-frekuensi napas normal (12-20x/menit)
lokasi, karakteristik
-ekspresi wajah rilek
durasi, frekuensi, kualitas TD : 100/80 mmHg,
dan faktor presipitasi RR : 20x/mnt
- Observasi reaksi Nadi : 100 x/mnt
nonverbal dari DO : -
ketidaknyamanann
- Gunakan teknik
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Evaluasi pengalaman
nyeri sebelumnya
 -Evaluasi pasien bersama
tim kesehatan lain
tentang ketidak efektif an
kontrol nyeri sebelumnya
- Monitor penerimaan
pasien tentang
menejemen nyeri
- Ajarkan tentang teknik
non farmakologi (misal :
relaksasi napas dalam,
distraksi, Spiritual
Emotional Freedom
Technique (SEFT),
genggam jari, terapi
musik, terapi murotal,
TENS, terapi benson,
bimbingan imaginasi,
dll)
- Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
- Kolaborasi pemberian
obat analgetik sesuai
indikasi (acetaminophen,
NSAID, opioid)
RK - Mengobservasi tanda tanda - Tanda tanda vital (TTV) yang
Gangguan vital (TTV) meliputi TD : 112/68 N : 85x/menit ,
Fungsi
- Memonitor pola napas RR : 20x/menit S : 37,50C, MAP : 83
Respirasi
(Vesikuler)
 - Memonitor kadar EtCO2 mmHg, SPO2 100%
[5% Co2/40 mmHG] - Pola napas pasien vesikuler
- Memonitor tanda hipoksia - Kadar EtCO2 sejumlah 5% Co2/40
[kadar O2 baik dan mmHg
terkontrol]
- Tidak ditemukan tanda hipoksia
DS DO?
RK - Menghitung cairan - Pasien tidak mual
Pemenuha pengganti puasa - Pasien tidak lemah
n - Menghitung kehilangan - Nafas adekuat
Kebutuhan darah - Membrane mukosa lembab
Cairan - Monitor CRT DS DO?
- Monitor adanya cairan
VI. Catatan Perkembangan
Tanggal dan Masalah Kesehatan Anestesi Evaluasi Paraf
jam

RK Cedera Anestesi S: pasien mengatakan tidak mual muntah

O:
- Tanda-tanda vital
f. TD : 100/60mmhg
g. N : 95 x/menit
h. S : 36,5 °C
i. SpO2 : 100%
j. MAP : 87
- Pasien puasa 6 jam, pasien telah mengganti baju dengan baju
operasi
- Pasien sudah mengosongkan kandung kemih 2 jam sebelum
operasi
- Hasil laboratorium:
d. HB : 12gr/dL
e. Leukosit : 7.600/µL
f. HT : 45%
- Pasien dan keluarga teredukasi tindakan anestesi
- Peralatan anestesi :
h. S : Stetoskop dan Laringoskop (Miller no. 1 atau 2)
i. T : ETT ukuran 5.0 mm
j. A : LMA ukuran
k. T : Tape, Hepavix
l. I : Stilet/magil forceps
m. C : Konektor mesin – pasien
n. S : selang ukuran 6-8 Fr
 - Mesin anestesi
d. Sumber gas tersedia (O2, N2O, udara)
e. Tekanan gas
f. Tidak ditemukan kebocoran sirkuit pernapasan
- Obat anestesi tersedia:
- Kolaborasi pemberian obat anestesi
A: RK cedera Anestesi teratasi
P: Pertahankan Intervensi

RK Nyeri S: Pasien mengatakan nyeri berkurang

O:
- Pengkajian nyeri:
a. Skala nyeri : 8
b. Lokasi: bagian telinga, tenggorokan dan leher
c. Karakteristik :
 Kesulitan bernapas
 Mendengkur
 Demam
 Nyeri tenggorokan
 Tonsil bengkak
 Sulit menelan
 d. Durasi : berlangsung selama beberapa hari atau minggu,
nyeri memperburuk dimalam hari
e. Kualitas :
 Nyeri sangat tajam, menusuk, dan berdenyut
 Nyeri terasa dibagian telinga, tenggorokan, dan leher
 Nyeri memperburuk saat menelan, berbicara, atau
batuk
f. Factor prespitasi : pembesaran adenoid dan tonsil
Reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan pasien adalah gelisah, suara
serak, kesulitan makan.
A: RK nyeri teratasi
P: Pertahankan Intervensi
RK Cemas S:
- Pasienmengatakan kekhawatiran berkurang
- Pasien mengatakan rasa gugup berkurang

O:
- TD: 110/80, N: 81x/menit. MAP 90 mmHg
- Irama nafas stridor, tipe nafas apnea, SpO2 99%, 36,5 C
- Tidak terjadi diaphoresis (keringat dingin)
- Tidak terjadi gelisah
- Pusing hilang/berkurang
- Ekspresi wajah rileks
- Ketegangan berkurang
A: RK cemas teratasi
P: Pertahankan Intervensi
RK Gangguan S:
Gastrointestinal - Pasien tidak mengatakan mual, muntah
O:
- TD: 110/80, N: 81x/menit.
- MAP 90 mmHg
- Bising usus dalam batas normal (5-30x/menit)
- Tidak terjadi distensi abdomen
- Tidak ada mual, muntah
- Frekuensi BAB normal (3x/hari)
- Nilai albumin normal (3,8-5,1)
- Kulit tidak pucat
A: RK Gangguan Gastrointestinal
P: Pertahankan Intervensi
RK Cidera S: -
Trauma Fisik O:
Pembedahan
- Tanda tanda vital (TTV) yang meliputi TD : 100/80 N :
100x/menit , RR : 20x/menit S : 36,50C, MAP : 87 mmHg,
SPO2 100%
- Pasien berada pada kedalaman anestesi stadium 3 plana 3
yang ditandai dengan nafas teratur, tidak ada lakrimasi, pupil
midriasis dan sentra, refleks laring dan peritoneum tidak ada
dan relaksasi otot lurik hamper sempurna
- Observasi trias anestesi pada relaksasi otot tidak ada tonus
otot, pada tanda nyeri tidak terjadi kenaikan tekanan darah
dan nadi dan pada hypnosis pasien tidak merespons stimulus
 - Lakukan kolaborasi asuhan Tindakan anestesi umum dengan
induksi
A: RK Cidera Trauma Fisik Pembedahan
P: Pertahankan Intervensi

RK S: -
Kardiovaskular O:
- Tanda tanda vital (TTV) yang meliputi TD : 100/80 N :
100x/menit , RR : 20x/menit S : 36,50C, MAP : 87 mmHg,
SPO2 100%
- Hasil observsi bunyi, irama dan frekuensi jantung ditemukan
bunyi jantung Tunggal lup-dup dengan frekuensi 80 c/menit
- Kebutuhan cairan pasien terpenuhi, pasien terpasang IV
kateter denan RL 500 ml pada tangan kiri
A: RK Kardiovaskular teratasi
P: Pertahankan Intervensi

RK Fungsi S:
respirasi -
O:
- Dapat bernapas dengan mudah
- Tidak terdapat nyeri dada
- Pasien tampak tidak terasa sesak nafas
- Tidak tampak pernafasan cuping hidung
- Tidak menggunakan otot pernafasan tambahan
 - Frekuensi nafas normal (12-20 x/menit)
- Saturasi oksigen 95-100%
- Pola nafas teratur
- Ekspansi dada simetris
A:
Rk fungsi respirasi
P:
Pertahankan intervensi
RK Kesulitan S:
Intubasi -
O:
LEMON:
L:Normal
E: Jarak mentum menuju hyoid kurang dari 3
Jarak hyoid menuju tiromental kurang dari
2 jari
M: Mallampati 1
O: Tonsillitis
N: Pergerakan leher tidak bebas
- Saturasi oksigen 95-100%
- Tanda tanda vital (TTV) yang meliputi TD : 100/80 N :
100x/menit , RR : 20x/menit S : 36,50C, MAP : 87 mmHg,
SPO2 100%
- -Menggunakan stylet
- Menggunakan sungkup muka ukuran
A:
RK Kesulitan Intubasi Teratasi
P:
Pertahankan Intervensi

RK Gangguan Fungsi DS:

Respirasi -
DO :
 - Frekuensi nafas:18x/menit
- Tidak menggunakan otot bantu nafas
- Bunyi nafas tambahan (tidak ada)
- SPO2 100%
- Pola Nafas (Normal)
- Oksigenasi 120 cc 16-20 cc x/menit
ETT ukuran 5.0 mm
A:
RK Gangguan Fungsi Respirasi
P:
Pertahankan Intervensi

RK perdarahan S: -
O:
1. Tanda tanda vital (TTV) yang meliputi TD : 100/80 N :
100x/menit , RR : 20x/menit S : 36,50C, MAP : 87 mmHg, SPO2
100%
2. HB: 12 gr/dL, Ht: 45%
3. Oksigenasi 100%
4. CRT < 3 detik
Intake
- Cairan Infus RL 60 ml
- Maintenance: 60mL/jam
- Cairan Pengganti Puasa: 360cc
- Outtake
- Perdarahan:100ml (<10%)
 - Suction: 70 ml
- Kasa: 30ml
- EBV: BB x V : 20 x 80 = 1600
- Kristaloid RL: 60 ml
Total: 60 + 360 + 100 = 520cc
A: RK Perdarahan Teratasi
P: Pertahankan Intervensi
Kegawatan S: -
Jalan Napas O:
1. Frekuensi nafas:18x/menit
2.Tanda tanda vital (TTV) yang meliputi TD : 100/80 N : 100x/menit
, RR : 20x/menit S : 36,50C, MAP : 87 mmHg, SPO2 100%
3. Tidak menggunakan otot bantu nafas
4. Bunyi nafas tambahan (tidak ada)
5. Pola Nafas (Normal)
6. Oksigenasi 120 cc 16-20 cc x/menit
7. ETT ukuran 5.0 mm

A: Kegawatan Jalan Napas Teratasi

P: Pertahankan Intervensi
VII. Serah Terima Kamar Operasi ke Ruang Pemulihan

Nama : Tn.X No.CM :-

Umur :4 Tahun Diagnosis :Pembesaran Adenoid dan
Tonsilitis Kronis
Jenis kelamin :Laki-Laki Ruang :
S (Situation) Pasien datang dengan keluhan pembesaran adenoid dan tonsillitis, telah
dilakukan operasi adentonsilektomi yang merupakan tindakan operasi
pengambilan tonsil dan adenoid.

B (Background) Pasien Tn.X 4 Tahun. TD: 100/80, N: 100x/menit, S: 36,5⁰C, MAP: 87

RR: 20x/menit. Riwayat sebelumnya pasien batuk lama dan pilek, tidur
dengan setengan duduk, mengorok dan sering terbangun, rewel.

A Pasien mengalami gangguann fungsi gastrointestinal

(Assestment/Analisis)

R (Recommendation) Mengikuti advice dokter

Nama dan Paraf Nama Paraf

yang menyerahkan
pasien

Nama dan paraf Nama Paraf

yang menerima
pasien
INTRA ANESTESI

Infus perifer : Tempat dan ukuran Obat-obatan / Infus

1. Radialis

2.
CVC :
Posisi
□ Terlentang □ Lithotomi □ Perlindungan mata
□ Prone □ Lateral □ Ka □ Ki Trendelenburg
Premedikasi
□ Oral :
□ I.M :
 I.V: midazolam, fentanyl, atropine, ondansentron
Induksi N2O / O2 / Air
 Intravena :Propofol Gas : Sevoflurane
%
 Inhalasi :Sevoflurane
Tata Laksana Jalan nafas T
RR N
D
22
28
Face mask No Oro/Nasopharing 0
20
20
ETT No 5,5 Jenis non king Fiksasi 12 cm 0
16 18
LMA No Jenis 0
N 16
12
Trakhesotomi 0
Bronkoskopi fiberoptik  18 14
8
Sis 0 0
 16 12
Glidescope Dis 0 0
+ 14 10
Lain-lain RR 0 0
12 80
Intubasi 0
 10
60
 Sesudah tidur □ Blind □ Oral □Nasal□ Ka □ Ki 0
□ Trakheostomi 80 40
□ Sulit ventilasi : 60 20
 Sulit intubasi : Tonsilitis 0
 Dengan stilet □ Cuff □ Level ETT □
Pack
Ventilasi
□ Spontan □ Kendali □ Ventilator: TV RR PEEP Mulai anestesia X Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→ Selesai
□ Konversi : pembedahan ←O
Intubasi ↑ Ekstubasi ↓ Pemantauan
SpO2 %
Tindakan Anestesi PE CO2
mm Hg
Teknik Regional/Blok Perifer FiO2
Jenis : Lain-lain :
Lokasi : Cairan infus ml
Jenis Jarum / No : Darah ml
Kateter : □ Ya □ Tidak Fiksasi cm Urin ml
Perdarahan ml
Obat-obat : Lama pembiusan : jam menit
Komplikasi : Lama pembedahan : jam menit
Hasil : □ Total Blok □Partial Masalah Intra Anesstesi:
□ Gagal
PASCA ANESTESI

CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN :

Waktu masuk RR: Pk…….
Penata anestesi pengirim :
Penata anestesi penerima :
0
Tanda Vital : □TD: mmHg□Nadi:x/menit □RR: x/menit □Temperatur : C
Kesadaran : □ Sadar betul □Belum sadar □Tidur dalam
Pernafasan : □ Sponta □Dibantu □VAS
Penyulit Intra operatif :
Instruksi Khusus :

S S S
SKALA ALDRE C STEWA C C
Frekuensi
Frekuensi

BROMAGE
Tekanan

NYERI TTE O RD O O
SCORE
(Lingkar) SCORE R SCORE R R
E E E
2 22
8 0 0
2 20 1 Saturasi Pergera Gerakan penuh
0 0 2 O2 kan dari tungkai
2 18 3
6 0 4
1 16 5 Pernapa Pernafas Tak mampu
2 0 6 san an ekstensi
18 14 7 tungkai
8 8
0 0
16 12 9
0 0 1
 14 10 0
0 0
12 Sirkulas Kesadar Tak mampu
80
0 i an fleksi lutut
10
60
0
80 40 Tak mampu
60 20 Aktifitas fleksi
motorik pergelangn
0
kaki
Kesadar
an
Lama Masa Pulih :
Menginformasikan keruangan untuk menjemput pasien :
1. Jam : Penerima : 2. Jam : Penerima : 3. Jam :
Penerima :

KELUAR KAMAR PEMULIHAN

Pukul keluar dar RR : Pk. ke ruang: □ rawat inap □ ICU □ Pulang □ lain-
lain:
SCORE ALDRETTE :
SCORE STEWARD:
SCORE BROMAGE:
SCORE PADSS (untuk rawat jalan): □ not applicable
SCORE SKALA NYERI: □ Wong Baker:
Nyeri : □ tidak □ ada
Risiko jatuh : □ tidak beresiko □ resiko rendah □ resiko tinggi
Risiko komplikasi respirasi : □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi kardiosirkulasi □ tidak □ ada
 Rsiko komplikasi neurolgi : □ tidak □ ada
Lainya

INSTRUKSI PASCA BEDAH:

Pengelolaan nyeri :
Penanganan mual/ muntah :
Antibiotika :
Obat-obatan lain :
Infus :
Diet dan nutrisi :
Pemantauan tanda vital : Setiap Selama
Lain-lain :
Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien) yang diserahkan melalui perawat
ruangan/ICU :
1) 2) 3)

VIII. Serah Terima Ruang Pemulihan ke Ruang Rawat Inap

Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa :
Jenis kelamin : Ruang :
S (Situation)
B (Background)

A
(Assestment/Analisis)

R (Recommendation)

Nama dan Paraf Nama Paraf

yang menyerahkan
pasien
Nama dan paraf Nama Paraf
yang menerima
pasien