LAMPIRAN

ASUHAN KEPERAWATAN/KEPENATAAN ANESTESI

PASIEN NY.H DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI SECTIO CAESAREA MENGGUNAKAN

TEKNIK SPINAL ANESTESI

DI RUANG IBS RSUD MARGONO SOEKARJO

PADA TANGGAL 14 NOVEMBER 2023

I. PENGKAJIAN
1) Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Ny. H

Tanggal lahir (umur) : 18 Mei 1999 (24)

No. CM : 00000321

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : S2- Pendidikan Biologi

Pekerjaan : Guru

Suku Bangsa : Jawa

Status perkawinan` : Menikah

Alamat : Ledug, Kembaran,Banyumas

Tanggal MRS : 13 November 2023

Tanggal pengkajian : 13 November 2023

Jam Pengkajian : 15:00 WIB

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. B
Umur : 26 Tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam
 Pendidikan : S3-Marketing

Pekerjaan : Manager Honda

Suku Bangsa : Flores

Hubungan dengan pasien : Suami

Alamat : Ledug, Kembaran, Banyumas

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama (Satu keluhan yang paling menganggu dirasakan pasien saat
dilakukan pengkajian)
Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut disertai keluarnya darah dari vagina dengan jumlah yang
cukup banyak, Cemas karna pasien baru pertama kali melakukan operasi

2) Keluhan lainnya ( keluhan yang dirasakan pasien selain keluhan utama )

pasien mengeluh pusing dan mual

3) Diagnosis Medis : G1P0A0 36 Minggu dengan Placenta Previa

(Pendarahan anterpatum)

4) Rencana Tindakan Operasi : Spinal anestesi

5) Data Fokus Anestesi (AMPLE)

(a) Allergies :
- Riwayat alergi makanan : Disangkal
- Riwayat obat-obatan : Disangkal

(b) Medications:
Pasien mengatakan tidak mengonsumsi obat tertentu.
(c) Past Illness:
- Riwayat penyakit sistemik sebelumnya seperti
Pasien mengatakan memiliki riwayat Asam lambung
- Riwayat penyakit keluarga.
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga
 - Riwayat operasi sebelumnya
Pasien mengatakan tidak ada riwayat operasi sebelumnya
- Riwayat anestesi sebelumnya
Pasien mengatakan tidak ada riwayat anestesi sebelumnya
(d) Last Meal: Pasien puasa selama 6 jam
(e) Environments: Merokok (-) Alkohol (-)
2. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
GCS: Verbal: 5 Motorik: 6 Mata : 4 Total: 15

Kesadaran : composmentis / apatis / delirium/ somnolen / sopor/ koma

Tanda-tanda Vital : Nadi = 88x/menit, Suhu =360 C, TD =120/80mmHg, MAP: 70-110
RR= 20 x/menit, Skala Nyeri:8, BB:60Kg, TB: 160Cm.

2) Pemeriksaan 6 B
1. B1 (BREATHING)
- Look externally (Wajah):
□ Normal □ Edema
□ Luka pada wajah □ Kumis/ jenggot □ mikrognathia
□ Gigi palsu □ Gigi goyang □ Gigi maju
□ Hilangnya gigi
- Evaluate Thyromental distance
 Kemampuan membuka mulut ≥3 jari □Ya □Tidak
 Jarak Thyro – Mental ≥3 jari □Ya □Tidak
 Jarak Hyoid – Tiroid ≥2 jari □Ya □Tidak
- Mallampati Score: □ I □ II □ III □ IV
- Obstruction or obesity (Obstruksi Jalan Napas)
□ Ya :………………
□ Tidak
- Neck mobility
 Bentuk Leher : □ Simetris □ Asimetris
  Leher pendek : □ Ya □ Tidak
 Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan (dagu menyentuh
dada)?
Ya □ Tidak
 Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala?
 Ya □ Tidak
 Dapatkah pasien melakukan rotasi leher dan kepala?
 Ya □ Tidak
 Terdapat bekas luka/sikatrik di leher
 Ya □ Tidak
 Apakah pasien menggunakan neck collar?
□ Ya  Tidak
- Bentuk thorax : Simetris
- Pola napas : Teratur
- Penggunaan otot bantu napas : Ya Tidak
- Pernapasan cuping hidung : Ya Tidak
- Perkusi paru : sonor hipersonor □ dullness
- Suara napas : Trakeal □ bronchial □
bronkovesikular □vesikuler □ ronchi □ wheezing □ stridor
□ snoring □ gurgling

2. B2 (BLOOD)
- Konjungtiva : anemis □ tidak
- Kulit : Pucat: ada/tidak
- CRT: >2
- Pembesaran vena jugularis : □ ya  tidak
- Ictus cordis : ( - )
- Perdarahan: ada Lokasi perdarahan: Vagina Warna Pendarahan: Merah
cerah
- Pulsasi pada dinding torak teraba : (Kuat )
- Batas-batas jantung normal adalah :
 Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
 Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
 Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
 Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
- BJ I : □ tunggal □ ganda □ regular □ irreguler
 - BJ II : □ tunggal □ ganda □ regular □ irregular
- Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ /-)

3. B3 (BRAIN)
- Kaku kuduk: □ ada :…………….. □ tidak
- Kejang: □ ada □ tidak
- Tremor: □ ada tidak
- Nyeri kepala: ada :…………….. □ tidak
- Pupil:  isokor □unisokor □midriasis □miosis □tidak ada reaksi
- Parese: □ ada :…………….. tidak
- Plegi: □ ada :…………….. tidak

4. B4 (BLADDER)
- Nyeri saat BAK:  ada □ tidak
- Urine disertai darah: □ ada tidak
Poliuri □oliguria □anuria □retensi urin □inkontensia
Nyeri tekan pada Ginjal : □Ya Tidak
Pembesaran pada Ginjal : □Ya Tidak
- Produksi urine :+/-500 cc

5. B5 (BOWEL)
- Bising usus : 20x/menit
- Mual:  ada □ tidak
- Muntah:  ada : 5kali □ tidak
- Nyeri menelan: □ ada tidak
- Nyeri perut:  ada :………………. □ tidak
- Borborygmi : Ya □Tidak
- Distensi : □Ya Tidak
- Asites : □ shifting dullness □ undulasi
- Pembesaran hepar : □Ya Tidak

6. B6 (BONE)
a) Pemeriksaan Tulang Belakang :
- Kelainan tulang belakang: □Kyposis □Scoliosis Lordosis □Perlukaan □ infeksi
□Fibrosis
- Mobilitas : □leluasa terbatas
b) Pemeriksaan Ekstremitas
- Ekstremitas Atas
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris)

Jejas : Ya:……………………………. □Tidak

Deformitas : □Ya:……………………………. Tidak

 Fraktur : □Ya:……………………………. Tidak,

Atropi otot : □Ya:……………………………. Tidak,

IV line: terpasang di Tangan ukuran abocatch 18G
ROM: Aktif
- Ekstremitas Bawah :
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris),
Jejas : Ya:……………………………. □Tidak
Deformitas : □Ya:………………………… Tidak
Fraktur : □Ya:……………………………. Tidak,
Atropi otot : □Ya:……………………………Tidak,
ROM: Aktif

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

- Edema :

- Uji kekuatan otot :

3. Data Penunjang Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Hasil Nilai Normal Satuan
Pemeriksaan
HB 12.40g/dl 12 - 16 g/dl
WBC 9,5 3,5 - 10,0 10^3/ µʅ
HCT 36,5 35,0 - 55,0 %
LYM 1,5 1.0 - 5.0 10^3/ µʅ
GRA 7,6 2.0 - 8.0 10^3/ µʅ
RBC 3,90 4.00 - 6.20 10^3/ µʅ
BT 1’25” 1–5 Menit Detik
CT 7’58” 5 - 15 Menit Detik
Golongan Darah O
 Hasil pemeriksaan USG:

4. Terapi Saat ini : (Terapi yang diberikan dokter penanggungjawab pasien saat
pengkajian) Terapi Cairan RL (Ringer Laktat), Obat-Obat Ondensetron 4mg/2ml IV
5. Faktor penyulit: ( data yang memungkinkan menjadi hambatan di pra intra pasca
anestesi ) Tidak Ada
6. Kesimpulan status fisik (ASA): ASA II
7. Pertimbangan Anestesi
Jenis Anestesi : Regional Anestesi
Teknik Anestesi : Spinal
Indikasi : pembedahan dibagian abdomen ke extremitas bawah
Resiko Anestesi : Vasodilatasi

II. Analisis Data (pengelompokan data bermasalah dan beresiko yang didapatkan
dari pengkajian dan pertimbangan anestesi yang dikelompokan dalam masalah
kesehatan anestesi)

Data Masalah Kesehatan Anestesi

Pre Anestesi (etiologi sehingga timbul
masalah)
DS: ketidak tahuan lingkungan kamar,
prosedur oprasi,alat-alat oprasi
- Pasien Mengatakan cemas
sebelum oprasi
- Pasien mengatakan belum
kekhawatiran, gelisah, tidak dapat
pernah menjalankan oprasi
berkonsentrasi
- Pasien mengatakan pendarahan
 diarea vagina anxietas (Lynda edisi 13 hal:40)

Masalah

DO: Inflasi peradangan

- Pasien tampak tegang dan
gelisah
- Pasien tampak Nyeri akut (Lynda jual edisi 13 hal
85)

DS: Suhu ruangan

- Pasien mengatakan nyeri
dibagian Rahim
DO:
Shivering
- Pasien terlihat meringis
menahan sakit
- P: pada saat diam mau Hipotermi (Lynda edisi 13 hal
beraktifitas 56)
- Q: terasa nyut nyutan
- R: Rahim
- S: skala 4
- T: Terus menerus
Data Masalah kesehatan anestesi
Intra anestesi
DS: Suhu rungan dingin
- Pasien mengatakan dingin dan
menggigil
DO: Shivering
- Tampak pasien menggigil,teraba
akral kulit pasien dingin
- S : 35℃ Hipotermi (Lynda edisi 13,H 56)

Data Masalah kesehatan anestesi

Pasca Anestesi
DS: Ketidak kuatan suplai darah ke
- Pasien mengatakan pusing dan jaringan
lemas
DO:
- Tekanan darah pada saat pre : Hipotensi
135/80 mmhg dan pada saat intra
 menjadi 96/74 mmhg
- N : 65x per menit
Resiko penurunan curah
jantung (edisi Lynda 13,H 662)
DS: Pemberian obat anestesi
- Pasien mengatakan pusing dan
mual
DO: Perubahan posisi
- Tampak ekspresi pasien mual
tampak pasien menelan saliva
terus menerus Mual (edisi Lynda 13, H 96)

III.Masalah Kesehatan Anestesi

1) PRA ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari suatu
penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas:…………………………………………………………………………...

2) INTRA ANESTESI
1. Daftar masalah 1
2. Daftar masalah 2
3. Daftar masalah 3

3) PASCA ANESTESI
1) Daftar masalah 1
2) Daftar masalah 2
3) Daftar masalah 3
IV. Rencana Tindakan (Intervensi)

1) Pra Anestesi
Nama : Ny. H No. CM : xxxx

Umur : 24 Tahun Dx : G1P0A0 36 Minggu dengan Placenta Previa

(Pendarahan anterpatum)

Jenis kelamin : Perempuan Ruang : IBS

No Problem (Masalah) Rencana Tindakan

Tujuan Intervensi

1. Ansietas Setelah dilakukan Tindakan keperawatan (Penurunan Ansietas Lynda edisi 13 hal 45 )
Anestesi pasien menunjukan beberapa
Observasi
kriteria berikut : ( Lynda edisi 13 hal 44)
 Berikan kuesioner pelaporan diri
a. Individu akan menyatakan
 Memonitor Keadaan klinis Pasien
peninggkatan kenyamanan
Terapeutik
psikologis dan fisiologis
 jangan menuntut atau meminta klien untuk
b. Menjelaskan ansietas dan
membuat keputusan
pola kopingnya sendiri
 waspadai kekhawatiran anda sendiri dan
c. Mengggunakan mekanisme
hindari ansietas timbal-balik
koping efektif
 berbicara dengan perlahan dan tenang
 menggunakan kalimat yang pendek dan
sederhana
Edukasi
  Memberikan Informasi Terkait Lingkungan
Operasi dan kegiatan yang akan
Dilakukan kepada pasien dengan kata-
kata positif
 Kolaborasi
 Kolaborasikan kepada Sp An terkait
pemberikan injeksi Obat Anti cemas

2. Nyeri Akut Setelah dilakukan Tindakan keperawatan Lynda edisi 13 hal 87 )

Anestesi pasien menunjukan beberapa
Observasi
kriteria berikut : (Lynda edisi 13 hal 87)
 Mengkaji Skala Nyeri Pasien
a. Individu menyatakan
berkurangnya nyeri Terapeutik
b. Menyebutkan factor yang
 Sampaikan penerimaan atas respon klien
meningkatkan nyeri
terhadap nyeri
c. Menyebutkan intervensi yang
 Dorong pasien agar menyampaikan factor
efektif
yang meningkatkan nyeri dan menurunkan
d. Menyampaikan bahwa orang lain
nyeri
membenarkan bahwa nyeri
Edukasi
memang ada
 Berikan kesempatan klien untuk
beristirahat
  Ajarkan tentang Teknik relaksasi nafas
dalam
Kolaborasi
Kolaborasikan Bersama Sp An dengan Injeksi
analgesic
 ASSESMEN PRA INDUKSI/

RE- ASSESMEN

Tanggal : 13 November 2023

Kesadaran : compos mentis Kesiapan obat-obatan:

Tekanan darah : 135/80 mmHg, Nadi :85x/mnt. Obat anestesi □ Siap/tidak
RR : 20x/mnt Suhu : 370C □ ……… □ ………

Saturasi O2 : 99 % □ ……… □ ………

Gambaran EKG : - □ ………
□ ………
Pemasangan IV line : □ 1 buah □ 2 buah □ ………. □ ………
□ ………
Kesiapan cairan infus dan darah □ Siap/tidak □ ………
□ ………
jenis □ ……… □ ………

Kesiapan mesin anestesi : □ Siap/tidak □ ………

Kesiapan peralatan anestesi : Obat emergensi □ Siap/tidak

□ ……… □ ………
General anestesi □ Siap/tidak
□ ……… □ ………
Regional anestesi □ Siap/tidak
Sumber gas medik : □ Siap/tidak □ ………
□ ……… □ ………

□ ……… □ ………
□ ………

Penyakit yang diderita : □Tidak ada □ Ada, sebutkan Asam lambung

Gigi palsu : □ Tidak ada □ Ada , permanen □ Ada,sudah dilepas
Alergi : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
 Kontak lensa : □ Tidak ada □ Ada , sudah dilepas.
Penggunaan obat sebelumnya: □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………

CATATAN LAINNYA:

2) Intra Anestesi
No Problem (Masalah) Rencana Intervensi

Tujuan Intervensi

1. Hipotermia Setelah dilakukan keperawatan Anestesi (Lynda edisi 13 hal 57 )

diharapkan hipotermia dapat teratasi Observasi
dengan karakteristik  Monitor suhu dan warna kulit

( Termoregulasil Lynda edisi 13 hal 57)  Monitor dan laporkan adanya gejala
tanda-tanda hipotermi
indikasi Awal Akhir Terapeutik
Merasa menggigil  Selimuti pasien untuk mempertahankan
saat dingin 3 5 suhu normal

Melaporkan Edukasi

kenyamanan suhu 3 5  Memberikan Informasi Terkait keadaan

pasien
Ket 1: sangat berat, 2: cukup berat, 3:
Kolaborasi
sedang, 4: ringan, 5: sangat ringan
Kolaborasikan Kepada Sp An terkait injeksi Obat
Pethidine 1-2 Mg/Kgbb
2. Resiko Penurunan Setelah dilakukan Tindakan ( Lynda Jual edisi 13 hal 663-664 )
Curah Jantung Keperawatan Anestesi pasien dapat
Observasi
memenuhi Kriteria Berikut : ( Lynda edisi
13 hal 663 )  Pantau tanda gejala penurunan cuah

a. Tenang, Terjaga dan Terorientasi jantung

b. Tekanan Darah > 90/60, < 140/90  Monitoring Tekanan Hemodinamik
mm Hg Pasien
c. Kulit Hangat dan Kering Terapeutik
d. Frekuensi nadi 60-100 Bpm
 Pertahankan tirah baring pasien
 Bantu klien untuk menghemat kekuatan
seperti istirahat
Edukasi

 Memberikan Informasi Yang telah terjadi

kepada pasien dengan baik dan benar
sesuai kondisi pasien
Kolaborasi

Kolaborasikan dengan Sp An terkait Pemberian

Obat Vasokontriksi
3) Pasca Anestesi
No Problem (Masalah) Rencana Intervensi

Tujuan Intervensi

1. Mual Setelah dilakukan Tindakan keperawatan ( Lynda edis 13 hal 97 )

Anestesi pasien menunjukan beberapa
kriteria berikut : ( Lynda edisi 13 hal 97 )
 Individu melaporkan
berkurangnnya mual
Menjelaskan factor yang meningkatkan
rasa mual
Observasi
 Memonitoring keadaan pasien
Terapeutik
 Intruksikan pasien untuk menhindari hal-
hal yang memperparah konidisi mual
 Ajarkan Teknik untuk megurangi rasa
mual seperti mengendurkan pakaian dan
hindari makanan yang berbau tidak enak
Edukasi
 Menjelaskan penyebab terjadinya mual
 Memberikan informasi hal-hal yang
menjadi factor terjadinya mual
Kolaborasi
Kolaborasikan kepada Sp An dengan
memberikan Injeksi Obat Anti emetik
V. Implementasi
a. Pra anestesi
Nama : Ny. H No. CM : XXXX

Umur : 24 Dx : G1P0A0 36 Minggu dengan Placenta Previa

(Pendarahan anterpatum)

Jenis kelamin : Perempuan Ruang : IBS

Tanggal/Jam Masalah Implementasi Respons Nama & Paraf

Kesehatan
Anestesi

Ansietas  Memberikan ruang untuk S:

klien mngutarakan semua
kecemasannnya
 Memberikan edukasi
informasi terkait
pembedahan yang akan
dilakukan akan baik-baik
saja
 Memberikan kenyaman
pasien dengan selalu
tersenyum dalam
menjawab keluhan pasien
Pasien mengatakan sedikit paham
tentang situasi di dalam kamar operasi
dan proses pembedahan yang akan
dilakukan
O:
Tampak pasien sedikit tenang setelah
diberikan informasi
A:
Ansietas pasien mulai berkurang
P:
Intervensi tetap di lanjutkan sampai
pasien benar2 tenang
Nyeri Akut  Mengkaji Skala Nyeri S:
Pasien
Pasien mengatakan nyeri
 Sampaikan penerimaan
atas respon klien Masih ada
terhadap nyeri
P: nyeri pada saat Bergerak
 Dorong pasien agar
menyampaikan factor Q: nyeri nyut-nyut
yang meningkatkan nyeri
R: Rahim
dan menurunkan nyeri
 Berikan kesempatan S: 4
klien untuk beristirahat
T: Hilang Timbul
 Ajarkan tentang Teknik
relaksasi nafas dalam O:
 Berkolaborasi dengan
Tampak Ekpresi Nyeri klien
Sp An Pemberian Obat
berkurang
Analgesic
A:

Nyeri Berkurang

P:

Intervensi Control
b. Intra anestesi

Tanggal/Jam Masalah Implementasi Respons Nama & Paraf

Kesehatan
Anestesi

Hipotermia  Monitor suhu dan warna S:

kulit Pasien Mengatakan dingin sudah
 Monitor dan laporkan bekurang
adanya gejala
tanda0tanda hipotermi O:
Tampak pasien menggigil sudah
 Selimuti pasien untuk
mempertahankan suhu berkurang
normal
Akral pasien teraba sudah normal
A:
Kondisi pasien membaik
P:
Intervensi dipertahankan

Resiko  Pantau tanda gejala S:

Penurunan Pasien Mengatakan pusing dan
penurunan cuah
Curah
 Jantung jantung lemas sudah membaik
 Monitoring Tekanan O:
Hemodinamik Pasien Tampak pasien sudah mulai stabil
 Bantu klien untuk Td: 110/75 mm Hg
menghemat kekuatan N: 73 bpm
seperti istirahat A:
 Memberikan Informasi Kondisi pasien membaik
Yang telah terjadi P:
kepada pasien dengan Intervensi dipertahankan
baik dan benar sesuai
kondisi pasien
 Berkolaborasi dengan
Sp An terkait Pemberian
Obat Vasokontriksi
Epedrin 20 mg / 2 ml Iv

c. Pasca anestesi
Tanggal/Jam Masalah Implementasi Respons Nama & Paraf
Kesehatan
Anestesi

Mual  Memonitoring keadaan S:

pasien Pasien mengatakan sudah Tidak
 Intruksikan pasien untuk mual lagi
menhindari hal-hal yang O:
memperparah konidisi
mual Tampak keadaan pasien sudah
membaik
 Ajarkan Teknik untuk
megurangi rasa mual A:
seperti mengendurkan Kondisi Pasien Membaik
pakaian dan hindari
P:
makanan yang berbau
tidak enak Intervensi Control
 Menjelaskan penyebab
terjadinya mual
 Memberikan informasi
hal-hal yang menjadi
factor terjadinya mual
 Kolaborasikan kepada
Sp An dengan
memberikan Injeksi Obat
Anti emetic Ondansetron
4 mg / 2ml Iv
VI. Catatan Perkembangan
Tanggal dan Masalah Kesehatan Evaluasi Paraf
jam Anestesi

Ansietas S:

Pasien mengatakan sedikit paham tentang situasi di dalam

kamar operasi dan proses pembedahan yang akan dilakukan

O:

Tampak pasien sedikit tenang setelah diberikan informasi

A:

Ansietas pasien mulai berkurang

P:

Intervensi tetap di lanjutkan sampai pasien benar2 tenang

I:

Selalu berada di dekat pasien dan memberikan ketenangan

kepada pasien

E:

Ansietas pasien semakin berkurang

R:

Intervensi tidak diubah dikarenakan kondisi ansietas pasien

semakin membaik
Nyeri Akut S:

Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang

P: nyeri pada saat bergerak

Q: nyeri nyut-nyut

R: Rahim

S: 2

T: Hilang Timbul

O:

Tampak Ekpresi Nyeri klien berkurang

A:

Nyeri Berkurang

P:

Intervensi Control

I:

Memonitor Tanda-tanda adanya nyeri lanjutan

E:

Nyeri Semakin berkurang

Hipotermia S:

Pasien Mengatakan dingin sudah bekurang

 O:

Tampak pasien menggigil sudah berkurang

Akral pasien teraba sudah normal

A:

Kondisi pasien membaik

P:

Intervensi dipertahankan

I:

Selalu selimuti pasien sampai operasi selesai

E:

Kondisi suhu pasien membaik

R:

Tidak ada perubahan intervensi dikarenakan kondisi semakin

membaik

Resiko Penurunan Curah S:

Jantung
Pasien Mengatakan lemas dan pusing berkurang

O:

Tampak Ekpresi pasien membaik

Tensi sebelum diberikan obat epedrin 93/ 75 mm Hg setelah

diberikan obat Epedrin dan di monitoring selama 5 menit
 tekanan darah naik 110/ 78 mmHg

A:

Tekanan Hemodinamik pasien Kembali normal

P:

Intervensi dipertahankan

I:

Memonitoring Tekanan hemodinamik pasien setiap 3 menit

selama operasi berjalan

E:

Tekanan Hemodinamik pasien tetap stabil

R:

Tidak ada perubahan intervensi dikarenakan kondisi semakin

membaik

Mual S:

Pasien mengatakan sudah Tidak mual lagi

O:

Tampak keadaan pasien sudah membaik

A:

Kondisi Pasien Membaik

P:
Intervensi Control

I:

Memantau posisi pasien dan Kondisi pasien sampai pasien

benar-benar stabil

E:

Kondisi pasien semakin membaik

R:

Tidak ada perubahan Rencana Intervensi dikarenakan kondisi

pasien sudah stabil
VII. Serah Terima Kamar Operasi ke Ruang Pemulihan

Nama : Ny. H No.CM : XXXX

Umur : 24 Tahun Diagnosis : G1P0A0 36 Minggu dengan Placenta

Previa (Pendarahan anterpatum)

Jenis kelamin : Perempuan Ruang : IBS

S (Situation) Ny U 23 Tahun dilakukan Tindakan Sc kondisi pasien stabil dengan

kesadaran komposmentis

B (Background) Pasien baru saja dilakukan tindakan SC dengan Regional anestesi dengan
Teknik Spinal Anestesi

A Pasien Mengeluh kedua kakinya masih kebas

(Assestment/Analisis)

R (Recommendation) Pasien direkomendasikan untuk di pantau tekanan hemodinamik nya

sampai benar2 sadar pulih total setiap 5 menit selama 15-30 menit

Nama dan Paraf yang Nama Paraf

menyerahkan pasien

Nama dan paraf yang Nama Paraf

menerima pasien
INTRA ANESTESI
Infus perifer : Tempat dan ukuran Obat-obatan / Infus

Ondansetron 4 mg / 2ml
Iv
1. Tangan kanan 20 G
Ketorolac 30 mg / ml Iv
2.
CVC : Midazolam 2 mg / 2ml

Posisi Epedrin 20 mg / 2ml Iv

□ Terlentang □ Lithotomi □ Perlindungan mata Metylergometrine 0,2

mg / ml

□ Prone □ Lateral □ Ka □ Ki □ Lain-lain Oxytocin 10 iu / 2ml

Premedikasi Pct 1000 mg / 100 ml

□ Oral :

□ I.M :

□ I.V: Ondansetron 4mg / 2ml

Induksi N2O / O2 / Air

□ Intravena : Gas : Isof/Sevo/Des

%

□ Inhalasi :

Tata Laksana Jalan nafas RR N TD

22
28
Face mask No Oro/Nasopharing 0

20
20
ETT No Jenis Fiksasi cm 0

16 18
LMA No Jenis 0

N 16
12
Trakhesotomi 0

Bronkoskopi fiberoptik  Sis 14

8 180
0

12
160
Glidescope  Dis 0
Lain-lain + RR 140 100

Intubasi 120 80

□ Sesudah tidur □ Blind □ Oral □Nasal □ Ka □ Ki 100 60

□ Trakheostomi 80 40

□ Sulit ventilasi : 60 20

□ Sulit intubasi : 0

□ Dengan stilet □ Cuff □ Level ETT □ Pack

Ventilasi

□ Spontan □ Kendali □ Ventilator: TV RR PEEP Mulai anestesia X Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→ Selesai pembedahan
←O
□ Konversi :
Intubasi ↑ Ekstubasi ↓ Pemantauan

SpO2 %

Tindakan Anestesi PE CO2

mm Hg

FiO2
Teknik Regional/Blok Perifer
Lain-lain :
Jenis :
Cairan infus 300 ml
Lokasi :
Darah - ml
Jenis Jarum / No :
Urin - ml
Kateter : □ Ya □ Tidak Fiksasi cm Perdarahan ±10 ml

Obat-obat : Lama pembiusan : 1 jam 45 menit

Komplikasi : Lama pembedahan : 1 jam 30 menit

Hasil : □ Total Blok □Partial Masalah Intra Anesstesi: Hipotermia dan Resiko Penurunan Curah Jantung

□ Gagal
PASCA ANESTESI

CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN :

Waktu masuk RR: 02:00 WIB
Penata anestesi pengirim :
Penata anestesi penerima :
Tanda Vital : □TD: 135/86mmHg □Nadi:76x/menit □RR:20x/menit □Temperatur :360C
Kesadaran : Sadar betul
Pernafasan : □ Sponta
Penyulit Intra operatif : Tidak ada
Instruksi Khusus : Tetap Selimuti pasien agar tidak kedinginan

S S S
SKALA C C C
Frekuensi

Frekuensi

ALDRETTE STEWARD
Tekanan

NYERI O O BROMAGE SCORE O

SCORE
SCORE R R R
(Lingkar)
E E E

28 220 0
Pergeraka Dapat mengangkat
Saturasi
20 200 0
O2 n tungkai bawah
26 180 1

12 160 2 1
Pernafasa Tak mampu menekuk
Pernapasa
8 180 140 3 lutut tapi dapat
n n
160 120 4 mengangkat kaki

140 100 5 Tak mampu 2

120 80 Kesadaran mengangkat kaki

6 Sirkulasi
tetapi dapat
100 60 7
menekuk lutut
80 40 8 0
Tak mampu
9 Aktifitas
60 20 mengangkat
motorik
0 10 kedua kaki

Kesadaran
KELUAR KAMAR PEMULIHAN

Pukul keluar dar RR : Pk. 03:00 ke ruang: rawat inap □ ICU □ Pulang □ lain-lain:

SCORE BROMAGE: 1

SCORE SKALA NYERI: □ Wong Baker: 0

Nyeri: ada

Risiko jatuh : resiko rendah

Risiko komplikasi respirasi: tidak

Rsiko komplikasi kardiosirkulasi: tidak

Rsiko komplikasi neurolgi: Tidak

Lainya

INSTRUKSI PASCA BEDAH:

Pengelolaan nyeri : Tidak ada

Penanganan mual/ muntah : Tidak ada

Antibiotika :-

Obat-obatan lain : Tidak ada

Infus :RL 20 Tpm

Diet dan nutrisi : Makan makanan yang lembut

Pemantauan tanda vital : Setiap 5 selama 30

Lain-lain :
VIII. Serah Terima Ruang Pemulihan ke Ruang Rawat Inap

Nama : Ny. H No.CM : XXXX

Umur : 24 Tahun Diagnosa : G1P0A0 36 Minggu dengan

Placenta Previa

Jenis kelamin : Permpuan Ruang : IBS

S (Situation) Ny U 23 Tahun dilakukan Tindakan Sc kondisi pasien stabil dengan

kesadaran komposmentis.

B (Background) Pasien baru saja dilakukan tindakan Sc dengan Regional anestesi

dengan Teknik Spinal Anestesi

A Pasien sudah bisa menggerakan kedua ektremitas bawahnya dengan

(Assestment/Analisis) kondisi semakin membaik

R (Recommendation) Pasien direkomendasikan untuk dipindah keruang rawat inap dengan

melanjutkan program terapi sesuai dengan instruksi DPJP

Nama dan Paraf yang Nama Paraf

menyerahkan pasien

Nama dan paraf yang Nama Paraf

menerima pasien