RESUME UJIAN KEPENATAAN ANESTESI PADA PASIEN TN.

S DENGAN
SOFT TISSUE TUMOR R. GENUE DILAKUKAN TINDAKAN EKSISI
MENGGUNAKAN TEKNIK REGIONAL ANESTESI DI OK RSU NEGARA
PADA TANGGAL 02 JUNI 2021

Disusun Oleh :
Dewa Nyoman Wira Senha (1914320063)
D-IV Keperawatan Anestesiologi B
Tingkat II Semester IV

FAKULTAS KESEHATAN
PRODI DIV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI PROGRAM B
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

2020
 RESUME UJIAN
PRODI DIV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 38 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki - laki
d. No. CM : 269198
e. Diagnosa : STT R. Genue pada kaki kiri
f. Tindakan Operasi : Eksisi (RegionalAnestesi)
g. Ruang : OK
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
1) Keluhan saat masuk RS
Nyeri pada benjolan lipatan lutut kaki kiri
2) Keluhan saat pengkajian
Pasien mengeluh nyeri pada benjolan lipatan lutut kaki kiri
b. Riwayat penyakit sekarang (dari awal timbul penyakit s/d dx medis)
Pasien datang ke IGD RSU Negara. Pasien datang dengan keluhan nyeri pada
benjolan lipatan lutut kaki sebelah kiri. Setelah dilakukan pengkajian oleh dokter,
pasien didiagnosa STT R. Genue dan akan dilakukan operasi bagian lipatan lutut
kaki kiri pada tanggal 02 Juni 2021 jam 10.00 pagi. Dimana saat dilakukan
pengkajian sebelum pre op, pasien mengatakan nyeri dan cemas akan tindakan
operasi yang pasien akan jalani. Pasien dirawat inap di Ruang Dahlia dengan TD :
130/80 mmHg, Suhu : 36°C, N : 80 x/mnt, R : 20 x/mnt.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit
3. Pola kebutuhan dasar (tulis yang bermasalah saja)
a. Udara atau oksigenasi (tidak bermasalah)
b. Air/minum (tidak bermasalah)
c. Nutrisi/makanan (tidak bermasalah)
d. Eliminasi (tidak bermasalah)
1) BAK
2) BAB
 e. Aktivitas dan istirahat
a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total
b) Istirahat Dan Tidur
Sebelum sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Tidak
- Berapa jam anda tidur: malam 8 jam, siang 1 jam
Saat ini
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Ya
- Berapa jam anda tidur: malam 5 jam, siang 1 jam
f. Interaksi social
1) Interaksi Sosial
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman baik.
2) Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman : Pasien takut akan dioperasi karena belum pernah dioperasi
sebelumnya
- Rasa Nyaman : Pasien merasa sangat tidak nyaman serta nyeri pada kaki
kiri
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan : Baik
3) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial
sesuai dengan potensinya.
- Konsumsi vitamin : Tidak ada
- Imunisasi : Tidak ada
- Olahraga : Tidak ada
- Upaya keharmonisan keluarga: Sangat baik
- Stres dan adaptasi : Baik
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis
GCS : Verbal: 5 Motorik: 6 Mata : 4
Penampilan : tampak sakit sedang
Tanda-tanda Vital : Nadi = 80 x/menit, Suhu = 360 C, TD = 130/80 mmHg,
RR = 20 x/menit, Skala Nyeri: 4
 BB: 58 Kg, TB: 165 Cm.
b. Pemeriksaan Breath
- Wajah:
 Normal □ Dagu Kecil □ Edema
□ Gigi palsu □ Gigi goyang □ Gigi maju (tidak ada masalah pada gigi)
□ Kumis/ jenggot □ mikrognathia □ Hilangnya gigi
- Kemampuan membuka mulut > 3 cm Ya □Tidak
- Jarak Thyro - Mental 6 cm Ya □Tidak
- Cuping hidung □Ya Tidak
- Mallampati Skor : □ I II □ III □ IV
- Tonsil : □ T0  T1 □ T2 □ T3 □ T4
- Obstruksi Jalan Napas
 Tidak ditemukan □ Tumor
□ Gigi maju □ Stridor
- Bentuk Leher : Simetris □ Asimetris
 Mobilitas Leher :
 Leher pendek : □Ya Tidak
 Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan?
 Ya □ Tidak
 Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala?
Ya □ Tidak
 Apakah pasien menggunakan collar?
□ Ya  Tidak
- Thorax:
 Bentuk thorax : Normal Chest
 Pola napas : Eupnea
 Retraksi otot bantu napas : Tidak ada
 Perkusi paru :  sonor □ hipersonor □ dullness
 Suara napas : □ ronchi □ wheezing  vesikuler
□ bronchial □ bronkovesikular
c. Pemeriksaan Blood
- Konjungtiva : □ anemis  tidak
- Vena jugularis : pembesaran □ ya  tidak
- BJ I :  tunggal □ ganda  regular □ irreguler
- BJ II :  tunggal □ ganda  regular □ irregular
- Bunyi jantung tambahan: BJ III (tidak ada bunyi tambahan)
d. Pemeriksaan Brain
- Kesadaran :  kompomentis □ apatis □ delirium □ somnolen □ sopor
□ koma
- GCS : Verbal: 5 Motorik: 6 Mata : 4
- Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + )
b. Reflek trisep ( + )
 c. Reflek brachiradialis ( + )
d. Reflek patella ( - )
e. Reflek achiles ( + )
- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( - )
b. Reflek chaddok ( - )
c. Reflek schaeffer ( - )
d. Reflek oppenheim ( - )
e. Reflek gordon ( - )
e. Pemeriksaan Bowel
- Frekuensi peristaltic usus : 20 x/menit
- Titk Mc. Burney : □ nyeri tekan □ nyeri lepas (tidak ada nyeri pada
Mc. Burney)
- Borborygmi : □Ya Tidak □ nyeri menjalar
- Pembesaran hepar : □Ya Tidak
- Distensi : □Ya Tidak
Asites : □ shiffing dullness □ undulasi (tidak ada pembengkakan)
f. Pemeriksaan Blader
- Buang air kecil : Spontan □Tidak
- Terpasang kateter : □Ya Tidak
- Gagal ginjal : □Ya Tidak
- Infeksi saluran kemih : □Ya Tidak
- Produksi urine :-
- Retensi urine : □Ya Tidak
g. Pemeriksaan Bone
a) Pemeriksaan Tulang Belakang :
- Kelainan tulang belakang: Kyposis (-), Scoliosis (-), Lordosis (-), Perlukaan (+),
infeksi (-), mobilitas (terbatas), Fibrosis (-), HNP (-)  (tidak ada masalah pada
tulang belakang)
b) Pemeriksaan Ekstremitas
- Ekstremitas Atas
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris ), deformitas ( - )
Fraktur (-), terpasang gips (-), Traksi ( - ), atropi otot ( - )
IV line: terpasang di tangan kanan, ukuran abocatch 20G, tetesan:20 tpl
 Palpasi
CRT: <2 detik
Edema : ( 0 )
Lakukan uji kekuatan otat : ( 5 )
- Ekstremitas Bawah :
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas ( - )
Fraktur ( - ), terpasang gips ( - ), Traksi ( - ), atropi otot ( + )
  Palpasi
CRT: <2 detik
Edema : ( 0 )
Kekuatan otot : ( 5 )
Kesimpulan palpasi ekstermitas :

- Edema :
000 000

000 000

- uji kekuatan otot : 555 555

555 555

5. Data penunjang diagnostik

a. Pemeriksaan laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Tes Rapid Antigen Negatif Negatif
GDS 110 mg/dL 70 – 140 mg/dL
SGOT 44 3-45 /l
WBC 16,7 5.000 – 10.000 mcL
HGB 12,9 14 – 18 g/dL
HCT 37,4 40 - 54 %
PLT 179.000 150.000 – 400.000
Golongan Darah O A, B, O, AB

b. Pemeriksaan radiologi
(-)
6. Terapi saat ini:
IVFD Futrolit 16 tpm
Keterolac 3x30 mg
Ceftriaxone 2x1 gr
Ondancentron 3x4 mg

7. Kesimpulan status fisik (ASA)

Pasien memiliki penyakit sistemik yaitu hipertensi (ASA II)
8. Pertimbangan anestesi
a. Faktor penyulit: tidak ada penyulit
b. Jenis anastesi: Regional Anestesi
Indikasi: pasien dilakukan Regional dikarenakan lokasi operasi pada lipatan lutut
kaki kiri
c. Teknik anastesi: SAB (Sub Arachnoid Blok)
Indikasi: pasien dilakukan operasi eksisi dan akan berlangsung kurang lebih 1 jam
9. Analisa data

No Symptom Etiologi Problem

I. PRE ANESTESI
1 DS: pasien mengatakan STT R. Genue Ansietas
cemas akan mengikuti 
operasi karena belum Pembedahan
pernah melakukan operasi 
DO: pasien tampak cemas
Ansietas
dan terlihat gelisah
Pasien tampak berkeringat
dingin
II. INTRA ANESTESI

No Symptom Etiologi Problem

1 DS: (pasien dalam Agen anestesi RK Kardiovaskuler
pengaruh anestesi) 
DO: tekanan darah pasien Jantung memompa darah lebih
141/86 mmHg, Nadi 80 keras
x/menit, RR 16x/menit, 
SpO2 100% Otot jantung semakin tebal

RK kardiovaskuler
I. PASCA ANESTESI

No Symptom Etiologi Problem

1 DS: pasien mengatakan STT R. Genue Nyeri Akut

nyeri pada lipatan lutut kaki 
dan kesusahan Pembedahan
menempatkan posisi yang 
nyaman agar kakinya tidak Kerusakan jaringan
merasa sakit 
DO: pasien terlihat Nyeri Akut
meringis kesakitan pada
kaki kiri dengan skala
nyeri 3
B. PROBLEM (MASALAH KESEHATAN ANESTESI)
1. Pre Anestesi:
Ansietas
2. Inta Anestesi:
PK Kardiovaskuler
3. Pasca Anestesi:
Nyeri Akut
C. Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

1) Pra Anestesi
Nama : Tn. S No. CM : 269198
Umur : 38 Tahun Dx : STT R. Genue
Jenis kelamin : Laki - laki Ruang : OK

No Problem Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &

(Masalah) Tujuan Intervensi Paraf
1 Ansietas Setelah dilakukan 1. Support moril mengatasi 02/06/2021 S: Pasien Wira
asuhan keperawatan kecemasan mengatakan sudah Senha
Pukul 07.15 Wita
anestesi diharapkan lebih tenang dan
dapat mengatasi 2. Jelaskan Teknik anestesi serta
1. Mengobservasi TTV ekspresi pasien
ansietas dengan kriteria resiko yang mungkin dialami
2. Memberikan support tampak baik
hasil : selama operasi dilakukan
1. Kecemasan dapat kepada pasien dan O: TD : 130/80
3. Lakukan pelatihan nafas dalam
teratasi membentuk pikiran positif mmHg, Nadi
kepada pasien
2. Pasien dapat tentang operasi yang akan 90x/menit, RR 20
menjalani operasi tanpa 4. Sarankan mendengarkan lagu dilakukan x/menit, S 36℃
hambatan
3. Menjelaskan Teknik A: Masalah teratasi
3. Pasien tidak gelisah
anestesi yang dilakukan
4. Pasien tampak lebih P: Pertahankan
tenang (RA) serta resiko yang
intervensi
dapat dialami pasien akan
operasi yang akan
dilakukan
4. melakukan pelatihan
nafas dalam kepada pasien
dengan tujuan mengurangi
kecemasan yang dirasakan
pasien
5. Menyarankan pasien
mendengarkan lagu favorite
dengan tujuan mengurangi
 pikiran negative tentang
operasi yang akan
dilaksanakan

ASSESMEN PRA INDUKSI/ RE- ASSESMEN

Tanggal : 02/06/2021
Kesadaran : Compos mentis Pemasangan IV line :  1 buah □ 2 buah
Tekanan darah : 140/98 mmHg, Nadi :89 x/mnt. Kesiapan mesin anestesi :  Siap/baik
RR : 20 x/mnt Suhu : 36 0C Kesiapan Sumber gas medik :  Siap/baik
Saturasi O2 : 100 % Kesiapan volatile agent :  Siap/baik
Gambaran EKG : - Kesiapan obat anestesi parenteral :  Siap/baik
Kesiapan obat emergensi :  Siap/baik
Penyakit yang diderita : Tidak ada □ Ada
Penggunaan obat sebelumnya:  Tidak ada □ Ada
Gigi palsu :  Tidak ada □ Ada , permanen □ Ada
Alergi :  Tidak ada □ Ada
Kontak lensa :  Tidak ada □ Ada
Asesoris :  Tidak ada □ Ada
CATATAN LAINNYA:
2) Intra Anestesi
Nama : Tn. S No. CM : 269198
Umur : 38 Tahun Dx : STT R. Genue
Jenis kelamin : Laki - laki Ruang : OK

No Problem Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &

(Masalah) Tujuan Intervensi Paraf
1 RK Setelah dilakukan 1. Monitor TTV setiap 5 menit 1. melakukan monitoring S: (pasien dalam Wira Senha
Kardiovaskuler asuhan keperawatan TTV setiap 5 menit pengaruh anestesi)
2. Memberikan obat penurun
anestesi diharapkan
dapat mengurangi tekanan darah 2. Memberikan obat O: TD : 140/100
terjadinya resiko penurun tekanan darah mmHg, Nadi 90
komplikasi x/menit, RR 22
kardiovaskuler x/menit, SpO2 100%
dengan kriteria hasil Pasien tidak
sebagai berikut :
mengalami
1. Tidak terjadi syok
komplikasi
kardiovaskuler
2. Tekanan darah kardiovaskuler
menurun A: Masalah teratasi
P: Pertahankan
intervensi
 INTRA ANESTESI

Infus perifer : Tempat dan ukuran Obat-obatan / Infus

1. Tangan kiri 20G Petidin mg / IV
2.
CVC :
Posisi
□Terlentang □ Lithotomi □ Perlindungan mata
□ Prone Lateral □ Ka  Ki □ Lain-lain
Premedikasi
□ Oral :
□ I.M :
□ IV: Ondansentron 4 mg, Petidin 25 mg O2
Induksi Air
□ Intravena : Petidin mg Gas : Sevo 2 %
□ Inhalasi :
Tata Laksana Jalan nafas RR N TD
Face mask No Oro/Nasopharing 28 220
ETT No Jenis Fiksasi cm 20 200
LMA No Cuff : ml 16 180
Trakhesotomi N 12 160
Bronkoskopi fiberoptik  Sis 8 180 140
Glidescope  Dis  160 120
Lain-lain + RR  140 100
Intubasi  120 80
□ Sesudah tidur □ Blind □ Oral □Nasal □ Ka □ Ki  100 60
□ Trakheostomi 80 40
□ Sulit ventilasi : 60 20
□ Sulit intubasi : 0
□ Dengan stilet □ Cuff □ Level ETT □ Pack
Ventilasi
□ Spontan □ Kendali □ Ventilator: TV RR PEEP Mulai anestesia X Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→ Selesai pembedahan ←O
□ Konversi : Intubasi ↑ Ekstubasi ↓ Pemantauan
SpO2 %
Tindakan Anestesi PE CO2 mm Hg
FiO2
Lain-lain :
Teknik Regional/Blok Perifer
Cairan infus ml
Jenis :
Darah ml
Lokasi : Urin ml
Jenis Jarum / No : Perdarahan ml
Kateter : □ Ya □ Tidak Fiksasi cm
Obat-obat: Lama pembiusan : 1 jam
Komplikasi : Lama pembedahan :1 jam 5 menit
Hasil : □ Total Blok □Partial Masalah Intra Anesstesi: Tidak ada
□ Gagal
3) Pasca Anestesi
Nama : Tn. S No. CM : 269198
Umur : 38 Tahun Dx : STT R. Genue
Jenis kelamin : Laki - Laki Ruang : OK

No Problem Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &

(Masalah) Tujuan Intervensi Paraf
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan 1. Tempatkan kaki kiri pasien 1. Menempatkan S: Pasien mengatakan Wira
tindakan dengan posisi senyaman tangan posisi pada posisi kaki kiri sudah Senha
keperawatan anestesi mungkin untuk mengurangi rasa posisi yang diinginkan terasa nyaman dan nyeri
diharapkan nyeri nyeri pasien pasien sehingga pasien sudah berkurang
dapat teratasi dengan merasa nyaman
kriteria hasil sebagai 2. Berikan analgetik seperti O: P : pembedahan, Q :
dengan posisi yang
berikut : ketorolac nyeri terasa tajam, R:
diinginkan dan dapat
1. Nyeri dapat dirasakan pada kaki kiri,
3. Lakukan pengkajian PQRST mengurangi nyeri yang
berkurang S: skala nyeri 2, T:
2. Pasien dapat dirasakan
dirasakan saat kaki
merasa nyaman 2. Memberikan bergeser
3. Skala nyeri analgetik untuk
berkurang A: Masalah teratasi
mengurangi nyeri
seperti ketorolac P: Pertahankan
intervensi
3. Melakukan
pengkajian PQRST
PASCA ANESTESI

CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN :

Waktu masuk RR: Pk 12.15
Penata anestesi pengirim : Swastika / Tirayami
Penata anestesi penerima : Suparto
Tanda Vital : TD: 128/86 mmHg Nadi: 80 x/menit RR:16 x/menit Temperatur :350C
Kesadaran :  Sadar betul □Belum sadar □Tidur dalam
Pernafasan :  Sponta □Dibantu □VAS
Penyulit Intra operatif : Tidak ada
Instruksi Khusus : Tidak ada

S S S
Frekuensi

Frekuensi

Tekanan

SKALA C STEWARD C C
darah
napas

nadi

ALDRETTE BROMAGE SCORE

NYERI SCORE
O SCORE
O O
(Lingkar) R R R
E E E
28 220 Gerakan penuh dari
20 200 0 Saturasi O2 Pergerakan
tungkai
26 180 1
12 160 2 Tak mampu
8 180 140 Pernapasan Pernafasan
3 ekstensi tungkai
160 120
4
140 100 Tak mampu fleksi
5 Kesadaran
120 80 Sirkulasi
6 lutut
100 60
80 40 7 Tak mampu fleksi
8 Aktifitas
60 20
motorik pergelangn kaki
0 9
10
Kesadaran

Lama Masa Pulih : 40 Menit

Menginformasikan keruangan untuk menjemput pasien :
1. Jam 13.10 :Penerima : Perawat ruangan 2. Jam : Penerima : 3. Jam :
Penerima :

KELUAR KAMAR PEMULIHAN

Pukul keluar dar RR : Pk. 12.15 Wita ke ruang:  rawat inap □ ICU □ Pulang □ lain-lain:
SCORE ALDRETTE :
SCORE STEWARD:
SCORE BROMAGE:
SCORE PADSS (untuk rawat jalan): □ not applicable
SCORE SKALA NYERI:  Wong Baker: 3
Nyeri : □ tidak  ada
Risiko jatuh :  tidak beresiko □ resiko rendah □ resiko tinggi
Risiko komplikasi respirasi :  tidak □ ada
Rsiko komplikasi kardiosirkulasi  tidak □ ada
Rsiko komplikasi neurolgi :  tidak □ ada
Lainya

INSTRUKSI PASCA BEDAH:

Pengelolaan nyeri : Diberikan analgetik (ketorolac)
Penanganan mual/ muntah : Bila mual dan muntah hubungi dokter sp.an
Antibiotika : Ceftriaxone
Obat-obatan lain :-
Infus : Futrolit
Diet dan nutrisi : Tidak ada diet khusus
Pemantauan tanda vital : Setiap 3 jam Selama 1x24 jam
Lain-lain :-
Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien) yang diserahkan melalui perawat ruangan/ICU :
1) 2) 3)
II. Format Hand Over recovery Room ke Ruang Rawat Inap

Nama : Tn. S No.CM : 269198

Umur : 38 Tahun Diagnosa : STT R. Genue
Jenis kelamin : Laki-laki Ruang : OK
S (Situation) Pasien masih dalam pengaruh regional anestesi, sehingga pasien
masih dalam kondisi badan lemas

B (Background) Selama operasi berlangsung pasien diberikan Petidin sebagai obat

general anestesi

A Masalah yang masih terjadi adalah pasien masih merasakan nyeri

(Assestment/Analisa) pada lipatan lutut kaki kiri akibat pembedahan

R Diberikan analgetik berupa ketorolac

(Recommendation)

Nama dan Paraf yang Nama

menyerahkan pasien Paraf

Nama dan paraf yang Nama

menerima pasien Paraf