LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI PADA An. A

PADA TONSILITIS DENGAN TINDAKAN OPERASI TONSILECTOMY
MENGGUNAKAN TEKNIK GENERAL ANESTESI
DI RSI PURWOKERTO

Disusun Oleh :
Icha Ervina Agustin
210106077

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(...................................................) (...................................................)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

ANESTESIOLOGI FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
2023
I. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data

1) Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : An. A
Tanggal lahir ` : 24/11/2015
No. CM : 166464
Umur : 8 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan` : Belum Menikah
Alamat : Dukuh Salam, 01/06
Tanggal MRS : 06 Januari 2024, Pukul 09.00 WIB
Tanggal pengkajian : 06 Januari 2024, Pukul 15.00 WIB
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. T
Umur : 36 Th
Jeniskelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Suku Bangsa : Jawa
Hubungan dg Klien : Ibu
Alamat : Dukuh Salam, 01/06
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Pasien An. A mengatakan sakit ditenggorokaan dan nyeri saat menelan.

2) Diagnosis Medis : Tonsilitis

3) Rencana Tindakan Operasi : Tonsilectomy

4) Data Fokus Anestesi (AMPLE)

a) Allergies :

• Riwayat alergi makanan : tidak ada

• Riwayat obat-obatan : tidak ada

• Lainnya : tidak ada

b) Medications:

Riwayat penggunaan obat-obatan tertentu, seperti obat antihipertensi,

diuretik, digitalis, antidiabetik dan antikoagulan yang dapat menimbulkan
interaksi dengan agen anestetik : tidak ada

c) Past Illness: tidak ada

• Riwayat penyakit sistemik sebelumnya seperti : DM, penyakit

paru, penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit hepar, gangguan
perdarahan, serta

• riwayat penyakit keluarga.

• Riwayat operasi sebelumnya

• Riwayat anestesi sebelumnya

d) Last Meal: Asupan oral terakhir atau puasa

Asupan terakhir pukul 09.00 Puasa 7 jam sebelum operasi

e) Environments: Kebiasaan yang buruk, seperti

riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol,
Kondisi lingkungan yang berhubungan dengan
penyakit pasien (misal: tinggal di daerah dingin) :
tidak ada
2. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum

GCS :Verbal: 5 Motorik: 6 Mata : 4 Total: 15

Kesadaran : compos mentis

0
Tanda-tanda Vital : Nadi =103 x/menit, Suhu =36,6
C, TD =100/60 mmHg, RR =20 x/menit, Skala
Nyeri: 3 BB: 29 Kg, TB: 135 Cm

2) Pemeriksaan B6

1. B1 (BREATH)

Look externally (wajah)

- Wajah : Normal
- Dagu : Normal
- Gigi palsu : Tidak ada
- Gigi goyang : Tidak ada
- Gigi maju : Tidak ada
- Kumis/jenggot : Tidak ada
- Hilangnya gigi : Tidak ada

Evaluate thyromental distance

- Kemampuan membuka mulut < 3 cm : Tidak
- Jarak Thyro - Mental < 6 cm : Tidak
- Cuping hidung : Tidak
Mallampati Skor :I
- Tonsil : T1
- Kelenjar tiroid : Dalam batas normal
Obstruksi Jalan Napas : Tidak ditemukan

Neck mobility :
Bentuk Leher : Simetris
• Mobilitas Leher : Maksimal
 • Leher pendek : Tidak
• Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan? Ya
• Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala? Ya
• Apakah pasien menggunakan collar? Tidak
- Thorax:
• Bentuk thorax : Simetris
• Pola napas : Normopnea
• Retraksi otot bantu napas : Tidak ada
• Perkusi paru : Sonor
• Suara napas : Vesikuler
• RO Thorax : Apex tenang, corakan bronchovaskuler normal,
Cor CTR > 0,5. KESAN : Cardiomegali
2. B2 (BLOOD)
- Konjungtiva : tidak tidak

- Kulit : Pucat : tidak

- CRT : kurang dari

2 detik

- Pembesaran vena jugularis : tidak

- Ictus cordis : ( + / - ), pelebaran......... cm

- Perdarahan: ada/tidak Lokasi perdarahan: -

Jumlah perdarahan: -

- Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat /

Tidak teraba

3. B3 ( BRAIN )

- Kaku kuduk : tidak

- Kejang : tidak

- Tremor : tidak

- Nyeri kepala : tidak

 - Pupil : isokor

- Parese : tidak

- Plegi : tidak

4. B4 (BLADDER)

- buang air kecil : Spontan

- Terpasang kateter : Tidak

- Gagal ginjal : Tidak

- Infeksi saluran kemih : Tidak

- Produksi urine : 400-500cc/hari
- Retensi urine : Tidak

5. B4 ( BOWEL )

- Bising usus :25 x/menit

- Mual : tidak ada

- Muntah : tidak

- Nyeri menelan : ada

- Nyeri perut : tidak

- Borborygmi : □Ya □Tidak

- Distensi : □Ya □Tidak

- Asites : □ shifting dullness □ undulasi

- Pembesaran hepar : Tidak

6. B6 ( BONE )

a) Pemeriksaan Tulang Belakang :

 - Kelainan tulang belakang: Kyposis (-), Scoliosis (-),
Lordosis (-), Perlukaan(-), infeksi (-), mobilitas (leluasa),
Fibrosis (-), HNP (-) - Lainnya : Open fraktur phalang
medial distal digiti 2 manus sinistra

b) Pemeriksaan Ekstremitas
- Ekstremitas Atas
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), Jejas :tidak
Deformitas : Tidak
fraktur : Tidak,
Atropi otot : Tidak,
IV line: terpasang di tangan kanan , ukuran abocatch 20
ROM ,
Lainnya:…………….
- Ekstremitas Bawah :
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris),Jejas
Deformitas : Tidak
Fraktur : Tidak,
Atropi otot : Tidak,
IV line: terpasang di...................., ukuran abocatch.............
ROM ,
Lainnya:…………….

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

5
- Edema - uji kekuatan otot

5 5
5 5
5
5 5 5
3. Data Penunjang Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,1 % 10.0 – 16.0
Leukosit 7.180 /cmm 4.000 – 10.000
Hematokrit 35 % 33 – 38
Trombosit 338.000 150.000 – 400.000
Eritrosit 4.6 juta/cmm 4.0 – 5.0

Diff Count
Basofil 0% 0–1
Eosinofil 7% 1–3
Neutrofil 49 % 50 – 70
Limfosit 36 % 20 – 40
Monosit 6% 2–8
Netrofil limfosit ratio 1.36 % < 3.13

Sero Immunologi
HbsAg rapid Negatif Negatif
b. Pemeriksaan Radiologi :
RO Thorax : -
c. Lain-lain :

4. Therapi Saat ini :

IVFD RL 20tpm
5. Factor penyulit : tidak ada
6. Kesimpulan status fisik (ASA)
ASA I
Pertimbangan Anestesi
a. Faktor penyulit : Tidak ada
 b. Jenis Anestesi : general anestesi
Indikasi : Area operasi berada ditubuh atas pusar, area yang dioperasi dibagian
mulut tepatnya bagian tonsil
c. Teknik Anestesi : intubasi menggunakan ETT induksi I

II. Analisa Data

NO Masalah Kesehatan Anestesi

Data
(etiologi sehingga timbul masalah)
Pre anestesi
1 DS: Invasi kuman/bakteri/virus pada tonsil
- Pasien mengatakan nyeri
diarea tenggorokan Terjadi peradangan pada tonsil
- Pasien mengeluh nyeri ketika
menelan Merangsangan pengeluaran zat
- Pasien mengeluah nyeri saat kimia(bradikinin, serotonin, histamin)
berbicara

Merangsang impuls sekitar

P : nyeri ketika menelan
Q : seperti mengganjal dan tertusuk Rangsangan dihantarkan ke thalamus,
R : ditenggorokan, tepatnya di cortex selebri.
bagian tonsil
S : skala nyeri 3 Nyeri akut
T : hilang timbul

DO:
- Terdapat pembengkakan pada
tonsil
- Terdapat kemerahan pada
tonsil
- Paseien tambak kesulitan saat
berbicara
 - TD : 100/65
RR : 20x/menit
HR : 104x/menit
Suhu : 36,6 O C
Spo2 : 99%

2 DS : Kurang terpapar sumber

- pasien mengatakan khawatir informasi
dengan prosedur tindakan
yang akan dijalani Cemas
(pembedahan dan pembiusan)

DO :
- pasien tampak khawatir
- TD : 100/60
- Nadi : 20x/menit
- HR : 105x/menit
- Suhu : 36,6O C

Intra anestesi
1. DS : Dampak sekunder obat
- (pasien tertidur) pelumpuh otot pernafapan
DO:
- pasien diberikan obat muscle Disfungsi neuromuscular
relaksan
- pasien dilakukan general
anestesi Resiko pola napas tidak efektif

2. DS: - Prosedur pembiusan

DO:
- pasien dilakukan general Resiko aspirasi
anestesi
 - pasien terpasang ett uk. 5
- TD : 105/63
- Nadi : 102 kali/menit
Pasca anestesi
1. DS: - Tonsilitis kronik
DO: terdapat luka insisi di tonsil

Tonsilektomi

Luka insisi

Resiko perdarahan

2. DS : efek obat anestesi

- pasien mengatakan masih
lemas dan pusing Resiko jatuh
DO :
- pasien tampak lemas
III. Masalah kesehatan anestesi
a. PRE ANESTESI
1. Ansietas
2. Nyeri akut
Alasan prioritas:
Ansietas berpotensi mempengaruhi hemodinamika dan juga akan membuat pasien
menjadi kurang kooperatif dalam menjalani rangkaian prosedur pembedahan
sehingga cemas harus diatas terlebih dahulu dibandingkan dengan nyeri akut yang
dialami pasien dengan skala 3 dari 1-10 (NRS).
b. INTRA ANESTESI
1. Resiko pola napas tidak efektif
2. Resiko aspirasi

Alasan prioritas : resiko napas tidak efektif adalah kondisi aktual yang dapat
mengancam keselamatan apabila apabila tidak segera diatasi. Oleh karena itu lebih
diutamakan daripada resiko aspirasi
c. PASCA ANESTESi
1. Resiko perdarahan
2. Resiko jatuh

Alasan prioritas : resiko perdarahan adalah kondisi aktual yang dapat mengancam
keselamatan apabila apabila tidak segera diatasi. Oleh karena itu lebih diutamakan
daripada resiko jatuh.
IV. Rencana Intervensi
1. Pra Anestesi

Nama : An. A No. CM : 166464

Umur : 8 tahun Dx : tonsilitis
Jenis kelamin : Perempuan
No Problem (Masalah) Rencana Tindakan

Tujuan Intervensi

1. Ansietas Setelah dilakukan tindakan selama 1x10 menit
masalah cemas teratasi dengan kriteria hasil :
1. Pasien tampak rileks
2. Pasien tidak tegang dan kooperatif dalam
menjalani prosedur tindakan
3. Tanda-tanda vital dalam batas normal (Tekanan
darah 100-130/70-90 mmHg, respirasi rate : 16-
20X/mnt, nadi 60-100X/menit).
• Orientasikan klien pada lingkungan dengann
menggunakan penjelasan yang sederhana.
• Bicara secara perlahan dan tenang
• Motivasi klien untuk mengekspresikan
perasaan
• Ciptakan suasana yang tidak mengancam
secara emosional.
• Observasi TTV
2. Nyeri Akut Setelah dilakukan Tindakan selama 1x10 menit Manajemen nyeri akut (NIC)
masalah nyeri akut teratasi dengan kriteria hasil : 1. Pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi
Tingkat nyeri (NOC) lokasi, karakteristik, onset atau durasi, frekuensi
1. Nyeri yang dilaporkan berkurang dan kualitas intensitas serta apa yang mengurangi
2. Panjang episode nyeri berkuang nyeri dan faktor yang memicu
2. Beri posisi nyaman
3. Ajarkan teknik relaksasi
4. Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi
farmakologi
 ASSESMEN PRA INDUKSI/ RE – ASSESMEN
Tanggal : 06 Januari 2024
Kesadaran : Composmentis Pemasangan IV line : 1 buah
Tekanan darah : 100/65 mmHg, Nadi : 104 x/mnt. Kesiapan mesin anestesi : Siap/baik
RR : 20 x/mnt Suhu : 36,60C Kesiapan Sumber gas medik : Siap/baik
Saturasi O2 : 100% Kesiapan volatile agent : Siap/baik
Gambaran EKG : Normal sinus rythm Kesiapan obat anestesi parenteral : Siap/baik
Kesiapan obat emergensi : Siap/baik
Penyakit yang diderita : Tidak ada
Penggunaan obat sebelumnya : Tidak ada
Gigi palsu : Tidak ada
Alergi : Tidak ada
Kontak lensa : Tidak ada.
Asesoris: Tidak ada
CATATAN LAINNYA : Makan minum terakhir/puasa pukul 09.00 WIB
2. Intra Anestesi

Nama : An. A No. CM : 166464

Umur : 8 Tahun Dx : Tonsilitis
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : IBS

No Problem (Masalah) Rencana Tindakan

Tujuan Intervensi

1. Resiko pola napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan a) Menjaga jalan napas pasien dan kecukupan
kepenataan anestesi oksigenasi
diharapkan kebebasan jalan nafas baik dengan b) Pastikan ETT terpasang dengan baik
kriteria hasil :
c) Monitor pola napas
1. SPO2: 95-100%
3. Pengembangan dada simetris d) Monitor frekuensi, irama dan kedalaman dan

4. Tidak terjadi sianosis usaha respirasi

e) Observasi TTV

2. Resiko aspirasi Setelah dilakukan Tindakan keperawatan a. Kaji risiko aspirasi dan
anestesi diharapkan klien menunjukan kriteria : kedalaman anestesi
a. Tidak terjadi aspirasi b. Melakukan pemasangan ETT
b. Tidak terjadi hipoksia untuk pasien ukuran 7
c. Pertahanan kepatenan jalan
napas Kelola pemberian
fentanyl, propofol, atracurium
3. Pasca Anestesi

Nama : An. A No. CM : 166464

Umur : 8 Tahun Dx : tonsilitis
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : IBS
Rencana Tindakan
No Problem (Masalah)
Tujuan Intervensi
1. Resiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan kepenataan anestesi Pencegahan perdarahan (NIC)
Diharapkan resiko perdarahan tidak terjadi dengan 1. Memonitor pasien secara ketat untuk perdarahan
kriteria hasil :
2. Pantau tanda - tanda dan gejala perdarahan secara
status sirkulasi (NOC)
persisten
1. TTV dalam batas normal
2. Tidak ada perdarahan 3. Monitor TTV

4. Instruksi pasien untuk membatasi aktivitas

2. Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan kepenataan anestesi 1. Pastikan pengaman tempat tidur terpasang
diharapkan resiko jatuh tidak terjadi dengan kriteria 2. Monitor keadaan pasien
hasil :
3. Monitor TTV pasien
1. pasien tidak jatuh dari tempat tidur
2. Pasien tidak mengalami cedera
V. Implementasi
a. Pra anestesi
Nama : An. A No. CM : 166464
Umur : 8 tahun Dx : tonsilitis
kelamin: Perempuan Ruang : IBS

Masalah
Tanggal
Kesehatan Implementasi Respons Nama & Paraf
/Jam
Anestesi
06 Januari Ansietas 1. Menjelaskan tentang prosedur S : pasien sudah paham tentang prosedur
2024 pembedahan dan anestesi pembedahan dan anestesi
2. Menciptakan suasana tenang
3. Membantu pasien O : pasien tampak tenang
mengekspresikan perasaan
4. Mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam setiap 3 menit sekali
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian premedikasi
(Midazolam)

06 Januari Nyeri Akut 1. Melakukan pengkajian nyeri S : pasien mengatakan nyeri berkurang
2024 komprehensif yang meliputi O: diberikan analgetic ketorolac 30 mg
lokasi, karakteristik, onset atau
 durasi, frekuensi dan kualitas
intensitas serta apa yang
mengurangi nyeri dan faktor yang
memicu
2. Memberi posisi nyaman
3. Mengajarkan teknik relaksasi
4. Kolaborasi dengan dokter
pemberian terapi farmakologi

b. Intra anestesi
Nama : An. A No. CM : 166464
Umur : 8 tahun Dx : tonsilitis
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : IBS

Tanggal/Jam Masalah Implementasi Respons Nama & Paraf

Kesehatan
Anestesi
06 Januari 2024 Resiko pola napas 1. Menjaga jalan napas S:-
tidak efektif pasien dan kecukupan O: SPO2: 99%
oksigenasi • ET : No 5
 2. Pastikan ETT terpasang
dengan baik
3. Memonitor pola napas
4. Memonitor frekuensi,
irama dan kedalaman dan
usaha respirasi
• Nadi 105X/menit).
• RR : 20 X/menit
• Sevo maintancae : 3
• O2: 2% N2O: 2%

5. Observasi TTV

06 Januari 2024 Resiko aspirasi 1. Kaji risiko aspirasi dan S: -

kedalaman anestesi O: terpasang ETT ukuran 5
2. Melakukan pemasangan ETT
untuk pasien ukuran 5
3. Pertahanan kepatenan jalan
napas
 c. Pasca anestesi
Nama : An. A No. CM: 166464
Umur : 8 tahun Dx : tonsilitis
Jenis kelamin : perempuan Ruang : IBS

Tanggal/Jam Masalah Implementasi Respons Nama & Paraf

Kesehatan
Anestesi
06 Januari 2024 Resiko jatuh 1. Pastikan pengaman tempat tidur S : pasien mengatakan masih lemas dan
17.15 terpasang pusing

2. Monitor keadaan pasien

O : TD : 107/65
3. Monitor TTV pasien
Nadi : 102x/menit
4. Memonitoring airway dan Spo2 : 99%
kesadaran pasien

06 Januari 2024 Resiko 1. Memonitor pasien secara ketat S:-

17.20 perdarahan untuk perdarahan

2. memantau tanda - tanda dan gejala O : tidak ada tanda tanda perdarahan post
perdarahan secara persisten operasi
TD : 105/60
3. Monitor TTV
NADI :104x/menit
 4. Instruksi pasien untuk membatasi RR ; 20 kali/menit
aktivitas pasien

VI. Catatan perkembangan

Tanggal dan jam Masalah Kesehatan anestesi Evaluasi Paraf

06 Januari 2024 Ansietas S : pasien mengatakan sudah mengerti tentang prosedur
15.00 pembedahan dan sudah tidak khawatir
O : pasien tampak lebih tenang
A : masalah ansietas teratasi
P : intervensi dihentikan
06 Januari 2024 Nyeri akut S: pasien mengatakan nyeri berkurang
17.30 P : nyeri ketika menelan
Q: tertusuk tusuk,cekot cekot
R: nyeri ditenggorokan
S ; skala nyeri 2
T : hilang timbul

O: pasien tampak rileks dengan posisi duduk

A: masalah nyeri teratasi sebagian
 P: intervensi dilanjutkan
06 Januari 2024 Resiko pola napas tidak efektif S:-
16.05 O: SPO2: 99%
• ET : No 5

• Nadi 105x/menit).

• RR : 20x/menit

• Sevo maintancae : 3

• O2: 2% N2O: 2%

A: masalah teratasi

P : intervensi dilanjutkan sampai operasi berakhir

06 Januari 2024 Resiko aspirasi S: -

16.20 O: terpasang ETT ukuran 5
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan sampai operasi berakhir.
06 Januari 2024 Resiko perdarahan S:-
17.15 O : tidak ada tanda tanda perdarahan post operasi
TD : 100/63
NADI :103kali/menit
RR ; 20 kali/menit
A: masalah teratasi
 P: intervesi dihentikan
06 Januari 2024 Resiko jatuh S : pasien mengatakan masih lemas dan pusing
17.20 O : TD : 100/65
Nadi : 103x/menit
Spo2 : 99%
A : masalah terasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
 CATATAN PASIEN DIKAMAR PEMULIHAN :
Waktu masuk RR :
Penata anestesi pengirim : Penata anestesi penerima :
TandaVital : TD : mmHg, Nadi: x/menit, RR : x/menit, Temperatur : 0C, Kesadaran :
Pernafasan :□ Spontan □Dibantu □VAS
PenyulitIntra operatif : Instruksi Khusus :

SC SC SCORE
Frekuensinapas

Tekanandarah

SKALANYERI OR OR
Frekuensinadi

STEWARDSCORE
ALDRETTESCORE BROMAGESCORE
(Lingkar) E E

28 220 Gerakanpenuhdari
Pergerakan
20 200 0 SaturasiO2 tungkai
26 180 1
12 160 2 Takmampu
3 Pernafasan
8 180 140 Pernapasan ekstensitungkai
160 120 4
5
140 100 Takmampufleksi
6 Kesadaran
120 80 Sirkulasi lutut
7
100 60
8
80 40 Takmampufleksi
9 Aktifitasmoto
60 20 10 rik pergelangnkaki
0

Kesadaran
VII. Hand Over recovery Room ke Ruang Rawat Inap
Nama : An. A No. CM : 166464
Umur : 8 tahun Dx : Tonsilitis
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : IBS
S (Situation)
Klien An. A 8 tahun, tanda-tanda vital TD : 105 /60 mmHg, N:
104 x/mnt, RR : 20 x/mnt, SpO2 : 99%, S: 36℃

B (Background) Klien An. A pasca tonsilektomi dengan general anestesi.

Komplikasi anestesi yang terjadi adalah penurunan tekanan darah
dan. Kejadian tersebut diatasi dengan berkolaborasi bersama DPJP
anestesi yaitu dengan perbaikan cairan, pemberian vassopresor dan
pemberian antishivering.
A Menurut saya, masalah tersebut sudah diatasi dengan baik
(Assestment/Analisa) sehingga hemodinamik dan fisiologis pasca anestesi pasien sudah
stabil. Akan tetapi masih ada potensial komplikasi resiko
perdarahan pasca prosedur bedah tonsilektomi .

R a. Awasi tanda-tanda vital klien setiap 15 menit sampai

(Recommendation) dengan 24 jam pasca anestesi
b. Diit bertahap, minum dulu jangan terlalu banyak, apabila
tidak kembung dan tidak mual/muntah maka boleh
dianjutkan makan porsi kecil tetapi sering.
c. Awasi respon nonverbal yang menunjukan
ketidaknyamanan akibat nyeri
d. Segera laporkan ke DPJP anestesi apabila terjadi nyeri
hebat < 24jam pasca bedah.
Nama dan Paraf yang Nama : Paraf
menyerahkan pasien

Nama dan paraf yang Nama : Paraf

menerima pasien