ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI PASIEN …..

DILAKUKAN TINDAKAN
OPERASI …… DENGAN TINDAKAN ANESTESI…………
DI RUANG.....................RS.....................
PADA TANGGAL …….

I. PENGKAJIAN
1) Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama :

Tanggal lahir (umur) :

No. CM :

Jenis kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Suku Bangsa :

Status perkawinan` :

Alamat :

Tanggal MRS :

Tanggal pengkajian : Jam Pengkajian:

 2) Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :

Jenis kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Suku Bangsa :

Hubungan dengan pasien :

Alamat :

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama (Satu keluhan yang paling menganggu dirasakan pasien saat
dilakukan pengkajian)
Keluhan lainnya ( keluhan yang dirasakan pasien selain keluhan utama )

.............................................................................................................................................
..

.............................................................................................................................................

2) Diagnosis Medis :
3) Rencana Tindakan Operasi :

4) Data Fokus Anestesi (AMPLE)

(a) Allergies :
- Riwayat alergi makanan :
- Riwayat obat-obatan :
- Lainnya :
(b) Medications:
Riwayat penggunaan obat-obatan tertentu, seperti obat antihipertensi, diuretik,
digitalis, antidiabetik dan antikoagulan yang dapat menimbulkan interaksi
dengan agen anestetik
(c) Past Illness:
- Riwayat penyakit sistemik sebelumnya seperti : DM, penyakit paru,
penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit hepar, gangguan perdarahan,
serta
- riwayat penyakit keluarga.
- Riwayat operasi sebelumnya
- Riwayat anestesi sebelumnya
(d) Last Meal: Asupan oral terakhir atau puasa
(e) Environments: Kebiasaan yang buruk, seperti riwayat merokok dan
mengkonsumsi alkohol, Kondisi lingkungan yang berhubungan dengan
penyakit pasien (misal: tinggal di daerah dingin)
2. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
GCS : Verbal:……….Motorik……….Mata :……………..Total:…………
Kesadaran : compos mentis / apatis / delirium/ somnolen / sopor/ koma
Tanda-tanda Vital : Nadi = ….. x/menit, Suhu =…… 0 C, TD =………… mmHg, MAP:
…………..RR =……… x/menit, Skala Nyeri: ……….BB: ……Kg, TB:……. Cm, BMI:
…………Lainnya:………………

2) Pemeriksaan 6 B

1. B1 (BREATHING)

- Look externally (Wajah):

□ Normal □ Edema
□ Luka pada wajah □ Kumis/ jenggot □ mikrognathia
□ Gigi palsu □ Gigi goyang □ Gigi maju
□ Hilangnya gigi
- Evaluate Thyromental distance

• Kemampuan membuka mulut ≥3 jari □Ya □Tidak

• Jarak Thyro – Mental ≥3 jari □Ya □Tidak

• Jarak Hyoid – Tiroid ≥2 jari □Ya □Tidak

- Mallampati Score: □ I □ II □ III □ IV

- Obstruction or obesity (Obstruksi Jalan Napas)

□ Ya :………………
□ Tidak
- Neck mobility

• Bentuk Leher : □ Simetris □ Asimetris

• Leher pendek : □ Ya □ Tidak

• Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan (dagu menyentuh

dada)?

□ Ya □ Tidak
• Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala?

□ Ya □ Tidak
• Dapatkah pasien melakukan rotasi leher dan kepala?

□ Ya □ Tidak
• Terdapat bekas luka/sikatrik di leher
 □ Ya □ Tidak
• Apakah pasien menggunakan neck collar?

□ Ya □ Tidak
- Bentuk thorax :

- Pola napas :

- Penggunaan otot bantu napas : □ Ya □ Tidak

- Pernapasan cuping hidung : □ Ya □ Tidak

- Perkusi paru : □ sonor □ hipersonor □ dullness

- Suara napas : □Trakeal □ bronchial □

bronkovesikular □vesikuler □ ronchi □ wheezing □ stridor
□ snoring □ gurgling

2. B2 (BLOOD)

- Konjungtiva : □ anemis □ tidak

- Kulit : Pucat: ada/tidak

- CRT:…………..
- Pembesaran vena jugularis : □ ya □ tidak
- Ictus cordis : ( + / - ), pelebaran ........cm
- Perdarahan: ada/tidak Lokasi perdarahan: Jumlah
perdarahan:
- Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
- Batas-batas jantung normal adalah :

• Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )

• Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)

• Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)

• Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

- BJ I : □ tunggal □ ganda □ regular □ irreguler
- BJ II : □ tunggal □ ganda □ regular □ irregular
- Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ /-)

3. B3 (BRAIN)

- Kaku kuduk: □ ada :…………….. □ tidak

- Kejang: □ ada □ tidak

- Tremor: □ ada :…………….. □ tidak

 - Nyeri kepala: □ ada :…………….. □ tidak

- Pupil: □ isokor □unisokor □midriasis □miosis □tidak ada reaksi

- Parese: □ ada :…………….. □ tidak
- Plegi: □ ada :…………….. □ tidak

4. B4 (BLADDER)

- Nyeri saat BAK: □ ada □ tidak

- Urine disertai darah: □ ada □ tidak
□Poliuri □oliguria □anuria □retensi urin □inkontensia
Nyeri tekan pada Ginjal : □Ya □Tidak
Pembesaran pada Ginjal : □Ya □Tidak
- Produksi urine : cc

5. B5 (BOWEL)

- Bising usus : x/menit

- Mual: □ ada □ tidak
- Muntah: □ ada :……kali □ tidak
- Nyeri menelan: □ ada □ tidak
- Nyeri perut: □ ada :………………. □ tidak
- Borborygmi : □Ya □Tidak
- Distensi : □Ya □Tidak
- Asites : □ shifting dullness □ undulasi
- Pembesaran hepar : □Ya □Tidak

6. B6 (BONE)

a) Pemeriksaan Tulang Belakang :

- Kelainan tulang belakang: □Kyposis □Scoliosis □Lordosis □Perlukaan □ infeksi
□Fibrosis
- Mobilitas : □leluasa □terbatas
- Lainnya……………………..
b) Pemeriksaan Ekstremitas
- Ekstremitas Atas
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris),

Jejas : □Ya:……………………………. □Tidak

Deformitas : □Ya:……………………………. □Tidak

Fraktur : □Ya:……………………………. □Tidak,

Atropi otot : □Ya:……………………………. □Tidak,

IV line: terpasang di...................., ukuran abocatch.............
ROM: ………………..,
 Lainnya:…………….
- Ekstremitas Bawah :
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris),
Jejas : □Ya:……………………………. □Tidak
Deformitas : □Ya:……………………………. □Tidak
Fraktur : □Ya:……………………………. □Tidak,
Atropi otot : □Ya:……………………………. □Tidak,
IV line: terpasang di...................., ukuran abocatch.............
ROM: ………………..,
Lainnya:…………….

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

- Edema :

- Uji kekuatan otot :

3. Data Penunjang Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan

Kesimpulan : (cantumkan hasil lab yang bermasalah dan disertasi

alasannya)..……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
b. Pemeriksaan Radiologi :
Hasil Pemeriksaan radiologi : ( hasil interprestasi yang sudah dibaca oleh
dokter radiologi)……………………………………………………..

…………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………….

c. Lain-lain:…………………………………………………………………………
 Hasil pemeriksaan……………………………………………………………….

4. Terapi Saat ini : (Terapi yang diberikan dokter penanggungjawab pasien saat
pengkajian) ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
5. Faktor penyulit: ( data yang memungkinkan menjadi hambatan di pra intra pasca
anestesi )
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
6. Kesimpulan status fisik (ASA):
………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………….
 7. Pertimbangan Anestesi
Jenis Anestesi : ………………………
Teknik Anestesi : ………………………
Indikasi:…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

II. Analisis Data (pengelompokan data bermasalah dan beresiko yang didapatkan dari
pengkajian dan pertimbangan anestesi yang dikelompokan dalam masalah
kesehatan anestesi)

Data Masalah Kesehatan Anestesi

(etiologi sehingga timbul
masalah)
DS: ……….
DO:

……….

Masalah

DS:
DO:

Data Masalah kesehatan anestesi

DS:
DO:

DS:
DO:

Data Masalah kesehatan anestesi

 DS:
DO:

DS:
DO:

III. Masalah Kesehatan Anestesi

1) PRA ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari suatu
penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas:…………………………………………………………………………...

2) INTRA ANESTESI
1. Daftar masalah 1
2. Daftar masalah 2
3. Daftar masalah 3

3) PASCA ANESTESI
1) Daftar masalah 1
2) Daftar masalah 2
3) Daftar masalah 3
IV. Rencana Tindakan (Intervensi)

1) Pra Anestesi
Nama : No. CM :

Umur : Dx :

Jenis kelamin : Ruang :

No Problem (Masalah) Rencana Tindakan

Tujuan Intervensi
 ASSESMEN PRA INDUKSI/

RE- ASSESMEN

Tanggal :

Kesadaran : ………………………….. Kesiapan obat-obatan:

Tekanan darah : ………..mmHg, Nadi :………..x/mnt.
1) Obat anestesi □ Siap/tidak
RR : …..x/mnt Suhu : ….0C □ ………
□ ………
□ ………
Saturasi O2 : …….. % □ ……… □ ………
□ ………
Gambaran EKG : ………………………………… □ ……… □ ………
Pemasangan IV line : □ 1 buah □ 2 buah □ ………. □ ………
□ ………
□ ………
Kesiapan cairan infus dan darah □ Siap/tidak □ ………
jenis □ ……… □ ………
Kesiapan mesin anestesi : □ Siap/tidak □ ………
Kesiapan peralatan anestesi :
2) Obat emergensi □ Siap/tidak
General anestesi □ Siap/tidak □ ………
□ ……… □ ………
Regional anestesi □ Siap/tidak □ ………
□ ………
□ ………
Sumber gas medik : □ Siap/tidak □ ………
□ ……… □ ………

□ ………

□ ………

Penyakit yang diderita : □Tidak ada □ Ada, sebutkan……………

 Gigi palsu : □ Tidak ada □ Ada , permanen □ Ada,sudah dilepas
Alergi : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
Kontak lensa : □ Tidak ada □ Ada , sudah dilepas.
Penggunaan obat sebelumnya: □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………

CATATAN LAINNYA:

2) Intra Anestesi
No Problem (Masalah) Rencana Intervensi

Tujuan Intervensi
3) Pasca Anestesi

No Problem (Masalah) Rencana Intervensi

Tujuan Intervensi
V. Implementasi
a. Pra anestesi
Nama : No. CM :

Umur : Dx :

Jenis kelamin : Ruang :

Tanggal/Jam Masalah Implementasi Respons Nama & Paraf

Kesehatan
Anestesi
b. Intra anestesi

Tanggal/Jam Masalah Implementasi Respons Nama & Paraf

Kesehatan
Anestesi
c. Pasca anestesi

Tanggal/Jam Masalah Implementasi Respons Nama & Paraf

Kesehatan
Anestesi

DS:
DO:
VI. Catatan Perkembangan
Tanggal dan Masalah Kesehatan Evaluasi Paraf
jam Anestesi

P
VII. Serah Terima Kamar Operasi ke Ruang Pemulihan

Nama : No.CM :

Umur : Diagnosis :

Jenis kelamin : Ruang :

S (Situation)

B (Background)

A
(Assestment/Analisis)

R (Recommendation)
Nama dan Paraf yang Nama Paraf
menyerahkan pasien

Nama dan paraf yang Nama Paraf

menerima pasien
 INTRA ANESTESI
Infus perifer : Tempat dan ukuran Obat-obatan / Infus

1.

2.
CVC :

Posisi

□ Terlentang □ Lithotomi □ Perlindungan mata

□ Prone □ Lateral □ Ka □ Ki □ Lain-lain

Premedikasi

□ Oral :

□ I.M :

□ I.V:

Induksi N2O / O2 / Air

□ Intravena : Gas : Isof/Sevo/Des

%

□ Inhalasi :

Tata Laksana Jalan nafas RR N TD

22
28
Face mask No Oro/Nasopharing 0

20
20
ETT No Jenis Fiksasi cm 0

16 18
LMA No Jenis 0

N 16
12
Trakhesotomi 0

Bronkoskopi fiberoptik Sis 14

8 180
0

12
160
Glidescope Dis 0
Lain-lain + RR 140 100

Intubasi 120 80

□ Sesudah tidur □ Blind □ Oral □Nasal □ Ka □ Ki 100 60

□ Trakheostomi 80 40

□ Sulit ventilasi :
60 20

□ Sulit intubasi :
0

□ Dengan stilet □ Cuff □ Level ETT □ Pack

Ventilasi

□ Spontan □ Kendali □ Ventilator: TV RR PEEP Mulai anestesia X Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→ Selesai pembedahan
←O
□ Konversi :
Intubasi ↑ Ekstubasi ↓ Pemantauan

SpO2 %

Tindakan Anestesi PE CO2

mm Hg

FiO2
Teknik Regional/Blok Perifer
Lain-lain :
Jenis :
Cairan infus ml
Lokasi :
Darah ml
Jenis Jarum / No :
Urin ml
Kateter : □ Ya □ Tidak Fiksasi cm Perdarahan ml

Obat-obat : Lama pembiusan : jam menit

Komplikasi : Lama pembedahan : jam menit

Hasil : □ Total Blok □Partial Masalah Intra Anesstesi:

□ Gagal
PASCA ANESTESI

CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN :

Waktu masuk RR: Pk…….
Penata anestesi pengirim :
Penata anestesi penerima :
Tanda Vital : □TD: mmHg □Nadi: x/menit □RR: x/menit □Temperatur : 0
C
Kesadaran : □ Sadar betul □Belum sadar □Tidur dalam
Pernafasan : □ Sponta □Dibantu □VAS
Penyulit Intra operatif :
Instruksi Khusus :

S S
SKALA
Frekuensi

Frekuensi

C C
Tekanan

ALDRETTE STEWARD
napas

NYERI
darah

BROMAGE S
nadi

O O
SCORE SCORE
(Lingkar) R R
E E

28 220
Saturasi Pergeraka Gerakan penu
20 200 0
O2 n tungkai
26 180 1

12 160 2
Pernapasa Pernafasa Tak mampu ek
8 180 140 3
n n tungka
160 120 4

140 100 5

120 80 6 Sirkulasi Kesadaran Tak mampu flek

100 60 7
80 40 8
Aktifitas Tak mampu fl
60 20 9 motorik pergelangn
0 10

Kesadaran

Lama Masa Pulih :

Menginformasikan keruangan untuk menjemput pasien :

1. Jam : Penerima : 2. Jam : Penerima : 3. Jam

: Penerima :

KELUAR KAMAR PEMULIHAN

Pukul keluar dar RR : Pk. ke ruang: □ rawat inap □ ICU □ Pulang

□ lain-lain:

SCORE ALDRETTE :

SCORE STEWARD:

SCORE BROMAGE:

SCORE PADSS (untuk rawat jalan): □ not applicable

SCORE SKALA NYERI: □ Wong Baker:

Nyeri : □ tidak □ ada

Risiko jatuh : □ tidak beresiko □ resiko rendah □ resiko tinggi

Risiko komplikasi respirasi : □ tidak □ ada

Rsiko komplikasi kardiosirkulasi □ tidak □ ada

Rsiko komplikasi neurolgi : □ tidak □ ada

Lainya

INSTRUKSI PASCA BEDAH:

Pengelolaan nyeri :

Penanganan mual/ muntah :

Antibiotika :

Obat-obatan lain :

Infus :

Diet dan nutrisi :

Pemantauan tanda vital : Setiap Selama

Lain-lain :
Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien) yang diserahkan melalui perawat
ruangan/ICU :

1) 2) 3)

VIII. Serah Terima Ruang Pemulihan ke Ruang Rawat Inap

Nama : No.CM :

Umur : Diagnosa :

Jenis kelamin : Ruang :

S (Situation)

B (Background)
A
(Assestment/Analisis)

R (Recommendation)

Nama dan Paraf yang Nama Paraf

menyerahkan pasien

Nama dan paraf yang Nama Paraf

menerima pasien