PENGKAJIAN DENGAN FORMAT BODY SYSTEM

FORMAT PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK KOMPREHENSIF

DIADAPTASI DARI NIKMAH’S THE TREE MODEL OF PEDIATRIC
BODY SYSTEM ASSESSMENT(N-PBSA TREE MODEL)

Nama: Penanggung Jawab: No regester:

Umur: Alamat: DX. Medis :
Agama: Tgl/jam MRS:
Pekerjaan ortu: Tgl/jam pengkajian:
Keluhan utama:

Riwayat Penyakit:

B1 Airway: Breathing: □ Merintih

□ Jalan napas bersih □ nyeri dada saat □ ekspansi dada
□ RR: Kpm; batuk/napas adekuat/inadekuat
□ Sumbatan jalan □ Kesulitan bernapas □ skore down ( )
napas □ batuk produktif/ tidak □ Sianosis perifer/central
□ ronchi produktif □ pernafasan cuping
□ wheezing □ barell cest hidung
□ stridor □ pigeon cest □ lain- lain :
□ Retraksi dinding dada
□
dyspnea/orthopnea/apnea

B2 Blood/kardiovaskuler Sirkulasi: Imunitas:

: □ akral: □ imunisasi HB0
□ nadi : Kpm □ CRT : detik □ imunisasi BCG
□ tensi : mmHg □ suhu ……………...˚C □ imunisasi DPT 1,2,3
□ BJ 1-BJ2 tunggal □ mata ……………….. □ imunisasi Polio,
□ murmur □ turgor …………..detik 1,2,3,4
□ nyeri dada □haus………………… □ imunisasi campak
□ pucat/sesak saat □UUB…………………. □ reaksi imunisasi
aktifitas □ in take cairan……..cc …………….
Hematologi: □ out put cairan ……..cc …………………………
□ perdarahan dari □ cairan balans ……
……… ………………...cc □ tidak pernah imunisasi
□ jumlah darah □ dehidrasi □ overhidrasi □ alasan:
……….cc □ edema ……………………
□ ptecie …………………………
 □ rumple leed test ……...
posistif …………………………
…….
B3 Brain/Persyarafan: Persyarafan: Persepsi sensoris:
□KU……………… Pupil:□ isokor□ Gangguan indera:
… unisokor□ midriasis□ □ penghidung
□GCS:……………… miosis□ unrespon □ penglihatan
□ CM□ Apatis Reflek: □ normal□ □ perabaan
□ Somnolent □ abnormal□ parese ┼ □ □ pendengaran,
Sopor□ Coma□ plegi ┼ □ pengecapan
kejang □ nyeri kepala□ nyeri di Istirahat-tidur:
□ kaku kuduk □ ……….… tidur: .....jam/ hari
tremor PQRST………………… □ insomnia □ enuresis
□ rewel ……… □tidak segar sewaktu
□ gelisah bangun

B4 Bladder/Perkemihan:
□BAk.................Kph □ dysuria□ pyuria □ kateter
□warna ...................... □hematuria□ poliuri □cytostomy
..... □ inkontinensia □pancaran urine
□bau........................... □ oligouria kuat/lemah
.....□ PU ………… ..c □ anuria□retensi urin □phymosis
c/hari □ sirkumsisi
Lain-lain........................

B5 Bowel/Pencernaan:
Nutrisi:
□ bibir merah cerry Pencernaan: □ ASI □ susu formula □
□ bibir/sudut pecah □ asites bubur halus □ bubur
□ gusi bengkak □ melena □spider nevi□ kasar □ sari buah □
□ lidah kotor bising usus naik sonde
□ gigi susu tumbuh □ nyeri mc burney □ retensi
□ gigi susu lepas □ nyeri ulu hati ……………….cc
□ caries gigi, □ nyeri supra pubis □ intake(I) ……..
□ gigi berlubang Nutrisi : ….kkal/hari
□moniliasis □anoreksia □kebutuhan
□ copliks spot □ mual□ muntah□ nyeri (K)..........kkal/hari
□psudomembran telan□colostomy□ nyeri □ I-K= …..........kkal/hari
□ tonsil membesar perut□ kembung □ diet ….
□BAB .......Kph,\ □ □ makanan
diare/darah+ antangan………….. □
□ konstipasi alergi makanan…….
□ sariawan ………..
Lain-
lain : ..............................
B6 Bone/ Integument /perawatan □ AKL bersih/kotor
Muskuloskletal: diri: □ iritasi perianal
□Sendi: □ rambut bersih/kotor □ meconium +
bebas/kontraktur □ lanugo+ □ ketombe □ □ lubang anus +
□ terbatas pada kutu□ rontok □ hidung □ mandiri/parsial
…………. bersih/kotor □
□ radang□nyeri □ mulut bersih/kotor mandi/berpakaian/makan
□ tulang □ kulit bersih/kotor /
intak/open/close □ kulit intak toileting/instrumental
frak.di ........................ □ tali pusat blm lepas dibantu
......… □ icterus □ jejas……….
□ eksternal fiksasi
di ...............................
..........
□ kekuatan otot:
kuat/lemah.
Lain-lain :
...........................

B7 Breast: seksualitas Data anak: Data anak:

Data Ibu: Perinatal: periksa female:□ menarche
Payudara ibu : □ kehamilan...kali □ Menstruasiteratur/tidak
lunak □ keras □ nyeri usia teratur
tekan kehamilan…………… □ menorrhagia
□ benjolan (fixed/ mmg □metrorraghia
bergerak) lahir □dysmenorrea □
Puting : □ menonjol□ ditolong……………… amenorrhea
datar …. □ keputihan □ gatal
□tenggelam□ BBL ………………… Payudara klien: □ lunak
lecet/luka AS………… □ keras□ nyeri tekan
ASI : □ keluar/ tidak male: □ benjolan (fixed/
keluar □ menyusui □ mimpi basah□ suara bergerak)
□ tidak menyusui berubah
□ tumbuh jakun □ sex
pranikah
□homosex□merokok

B8 Bonding attachment: Psikologis anak: Development:

□ IMD □ ASI ekslusif □ takut □ menangis □ □ new ballard
□ kunjungan keluarga menjerit score………mgg □
□ kelahiran □ menolak perawat □ KMK □ SMK □ BMK
diharapkan sedih (Reflek primitive)
□ keluarga responsive □ cemas □ gelisah □ □ reflek hisap
□ tidak ada kekerasan marah kuat/lemah
fisik/non □ meronta □ menolak □ reflek rooting +/-
 Fisik tindakan □ ingin □ reflek genggam
pulang□ berduka
□ kehilangan □ depresi □
panik □ rendah diri □
malu
□ menunduk □ kontak
mata

Psikologis orangtua: □ reflek babinski +/-

□ ortu menangis/unkooperatif
□ berduka □ kehilangan
□ depresi □ panic
□ cemas □ banyak Tanya
□ menyalahkan diri sendiri
□ menyalahkan orang lain
□ tidak menghiraukan anak
□ …………………………
□ reflek moro +/-
negatif □ sulit bicara □ menarik □ kunj. posyandu rutin/tidak rutin
diri □ KPSP (S/M/G) □ TDD (N/G) □
Growth: TDL (N/G) □ CHAT (N/G) □
□ BBL ………..□ BBS …….…… KMME (N/G) □ GPPH (N/G)
□ BBD……….. □ BBI……….. □ Aktifitas bermain baik
… □ malas bermain
□ status gizi……….…(…….%) □ lain-lain:……………………
□ LK ……………….cm (N/L/K)
□ LILA ……………..cm (N/L/K)

B9 Behavior and Spiritual value: Cultural value:

community: □ belum mencapai □ memercayai nilai
□ peran berhubungan internalisasi nilai baik- dalam
dengan buruk masyarakat tentang
keluarga/sebaya/lingk □ memahami nilai …………………………
ungan beragama …
terganggu □ melaksanakan kegiatan …………………………
□ minum alcohol □ ibadah □ distress ……
narkoba spiritual □ melaksanakan
□ kebutuhan belajar: ritual/tradisi
……. budaya ……….
…………………… ………………
…………. …………………………
…………………. ….
□ lingkungan □ mempunyai adat-
keluarga/ istiadat
sekolah/kelompok tentang kesehatan
social/ ……………
masyarakat tidak …………………………
sehat ….
……………………..
…….
B10 Blood examination Pemeriksaan penunjang: Terapi/medikasi:
□ Laboratorium □ Radiologi (tanggal/ nama obat
(tanggal/hasil/satuan) (tanggal/hasil) dengan lengkap/ dosis
pilih yang focus dan ........................................ pemberian/ cara
sesuai ........ pemberian)
................................... ............ …………………………
.............. □ ECG (tanggal/hasil) …………………………
........................................ ………….
....
□ lain-lain
(tanggal/hasil)