PENGKAJIAN DENGAN FORMAT BODY SYSTEM

FORMAT PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK KOMPREHENSIF

Nama: An. NH Penanggung Jawab: No regester: :31-73-99

UMUM

Umur: 10 tahun Ny. NA DX. Medis : Pneumonia

Agama: Islam Alamat: Ds. Srino Sumber Tgl/jam MRS:
18 Mei 2021/09.00
Pekerjaan ortu: Wiraswasta Preng Sukosari Sukowono
Tgl/jam pengkajian:
Jember 19 Mei 2021/ 12.30
Keluhan utama: Sesak nafas

Riwayat Penyakit: (RPS, RPD,RPK)

Pasien sudah demam selama 3 hari dan dibawa ke puskesmas karena sesak nafas, di puskesmas
pasien langsung dirujuk ke RSD dr. SOEBANDI dan dirawat diruang Aster. Pasien sebelumnya
belum pernah mengalami sakit yang diderita saat ini tetapi sering mengalami batuk pilek, keluarga
pasien juga mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit seperti yang diderita pasien saat ini.
B1 Airway: Breathing:
□ Jalan napas bersih □ nyeri dada saat batuk/napas □ Merintih
□ RR: 43 Kpm; □ ekspansi dada
 Sumbatan jalan napas □ Kesulitan bernapas adekuat/inadekuat
 ronchi □ batuk produktif/ tidak produktif □ skore
□ wheezing □ barell cest down…………………..
□ stridor □ pigeon cest □ Sianosis perifer/central
 Retraksi dinding dada  pernafasan cuping hidung
 dyspnea/orthopnea/apnea □ lain-lain……………………
B2 Blood/kardiovaskuler: Sirkulasi: Imunitas:
 nadi 112 Kpm  akral panas  imunisasi HB0
 tensi 110/70 mmHg  CRT < 3 detik  imunisasi BCG
 BJ 1-BJ2 tunggal  suhu 38˚C  imunisasi DPT 1,2,3
□ murmur  mata Konjungtiva pnk, skela  imunisasi Polio, 1,2,3,4
□ nyeri dada putih  imunisasi campak
□ pucat/sesak saat aktifitas  turgor < 2 detik □ reaksi imunisasi
Hematologi: □ haus…………………………… …………….
□ perdarahan dari □ UUB …………………………..
…………… □ in take cairan 1200 cc ………………………………
□ jumlah darah □ out put cairan 300 cc □ tidak pernah imunisasi
…………….cc □ cairan balans ………………...cc □ alasan:
□ ptecie □ dehidrasi □ overhidrasi □ ………………………
□ rumple leed test posistif edema ………………………………..
.
………………………………..
B3 Brain/Persyarafan: Persyarafan: Persepsi sensoris:
 KU cukup Pupil:  isokor□ unisokor□ Gangguan indera: □ penghidu
 GCS:  CM □ Apatis midriasis□ miosis□ unrespon □ penglihatan □ perabaan
□ Somnolent □ Sopor□ Reflek: □ normal□ abnormal□ □ pendengaran, □
Coma□ kejang parese ┼ □ plegi ┼ pengecapan
□ kaku kuduk □ tremor □ nyeri kepala□ nyeri di ……….… Istirahat-tidur:tidur: 6 jam/
□ rewel  gelisah PQRST………………………… hari
□ insomnia □ enuresis
□tidak segar sewaktu bangun

B4 Bladder/Perkemihan:
□ BAK........................Kph □ dysuria□ pyuria □ kateter □cytostomy
 warna kuning □hematuria□ poliuri □pancaran urine kuat/lemah
 □ bau................................ □ inkontinensia□ oligouria □phymosis□ sirkumsisi
□ PU ……….........cc/hari □ anuria□retensi urin
Lain-lain : pasien BAK dari
jam 07.00-12.30 hanya 1 kali
dan banyak.
B5 Bowel/Pencernaan: Pencernaan: Nutrisi:
□ bibir merah cerry □ asites □ melena □ ASI □ susu formula
 bibir/sudut pecah □spider nevi□ bising usus naik □ bubur halus □ bubur kasar
□ gusi bengkak □ nyeri mc burney□ nyeri ulu hati □ sari buah □ sonde
□ lidah kotor □ retensi ………….cc
□ nyeri supra pubis
□ gigi susu tumbuh □ intake(I) …….kkal/hari
□ gigi susu lepas Nutrisi : □kebutuhan (K).........kkal/hari
□ caries gigi, □anoreksia□ mual□ muntah□ nyeri □ I-K= …..........kkal/hari
□ gigi berlubang telan□colostomy□ nyeri perut□ □ diet ………………….. …….
□moniliasis kembung.□BAB 0 Kph, □ makanan pantangan ……..
□ copliks spot □ diare/darah+ □ konstipasi □ alergi makanan ……..
□ psudomembran
□ tonsil membesar □ sariawan Lain-lain : pasien hanya makan
1 sendok setiap porsi
B6 Bone/ Muskuloskletal: Integument /perawatan diri:
 Sendi: bebas/kontraktur  rambut bersih/kotor □ AKL bersih/kotor
□ terbatas pada ………… □ lanugo+ □ ketombe □ □ iritasi perianal
□ radang□nyeri kutu□ rontok □ hidung □ meconium +
□ tulang intak/open/close bersih/kotor □ lubang anus +
frak. di ...........................… □ mulut bersih/kotor □ mandiri/parsial
□ eksternal fiksasi di .....  kulit bersih/kotor  mandi/berpakaian/makan/
 kekuatan otot: kuat/lemah. □ kulit intak toileting/instrumental dibantu
□ tali pusat blm lepas □ jejas……….
Lain-lain : ........................ □ icterus

B7 Breast: seksualitas Data anak: Data anak:

Data Ibu: Perinatal: periksa kehamilan 9 kali female:□ menarche
Payudara ibu : □ lunak □ usia kehamilan 38 mmg □ Menstruasiteratur/tidak
keras □ nyeri tekan lahir ditolong bidan teratur
□ benjolan (fixed/ bergerak) BBL 4000 kg □ menorrhagia
Puting : □ menonjol□ datar AS………… □metrorraghia
□tenggelam□ lecet/luka male: □dysmenorrea □ amenorrhea
ASI : □ keluar/ tidak keluar □ mimpi basah□ suara berubah □ keputihan □ gatal
□ menyusui□ tidak □ tumbuh jakun □ sex pranikah Payudara klien: □ lunak □
menyusui □homosex□merokok keras□ nyeri tekan
□ benjolan (fixed/ bergerak)
B8 Bonding attachment: Psikologis anak: Development:
□ IMD □ ASI ekslusif □ takut □ menangis □ menjerit □ new ballard score………mgg
□ kunjungan keluarga □ menolak perawat □ sedih □ KMK □ SMK □ BMK
□ kelahiran diharapkan □ cemas  gelisah □ marah (Reflek primitive)
□ keluarga responsive □ meronta □ menolak tindakan □ reflek hisap kuat/lemah
□ ingin pulang□ berduka □ reflek rooting +/-
 tidak ada kekerasan □ kehilangan □ depresi □ reflek genggam
fisik/non □ panik □ rendah diri □ malu □ reflek babinski +/-
Fisik □ menunduk □ kontak mata
Psikologis orangtua: □ reflek moro +/-
negatif  sulit bicara □ menarik
□ ortu
 menangis/unkooperatif diri □ kunj. posyandu rutin/tidak
□ berduka □ kehilangan Growth: rutin
□ depresi □ panic  BBL 4000 gr □ BBS 23 kg □ KPSP (S/M/G) □ TDD
□ cemas □ banyak
 BBD 23 kg □ BBI 28 kg (N/G) □ TDL (N/G) □
Tanya
□ menyalahkan diri sendiri □ status gizi……….…(…….%) CHAT (N/G) □
□ menyalahkan orang lain □ LK ……………….cm (N/L/K) KMME (N/G) □ GPPH (N/G)
□ tidak menghiraukan anak □ LILA ……………..cm (N/L/K)
□ □ Aktifitas bermain baik
…………………………… □ malas bermain
… □ lain-lain:
………………………

B9 Behavior and community: Spiritual value: Cultural value:

□ peran berhubungan □ belum mencapai internalisasi □ memercayai nilai dalam
dengan nilai baik-buruk masyarakat tentang .....
 memahami nilai beragama □ melaksanakan ritual/tradisi
keluarga/sebaya/lingkungan  melaksanakan kegiatan ibadah budaya ...............
terganggu □ distress spiritual
□ minum alkohol □ □ mempunyai adat-istiadat
tentang kesehatan ..........
narkoba
□ kebutuhan belajar: …….
…
□ lingkungan keluarga/
sekolah/kelompok social/
masyarakat tidak sehat
……………………..…….

B10 Blood examination Pemeriksaan penunjang: Terapi/medikasi:

□ Laboratorium
(tanggal/hasil/satuan)
pilih yang fokus dan sesuai
18 Mei 2021
- Hemoglobin 15,6 gr/dL
- Leukosit 25,7 109/L
- Hematokrit 47,5 %
- Trombosit 493 109/L
- GDS 111 mg/dL
□ Radiologi (tanggal/hasil) (tanggal/ nama obat dengan
18 Mei 2021/ Gambaran lengkap/ dosis pemberian/ cara
Bronkopneumonia pemberian)
□ ECG (tanggal/hasil)
............................................ - O2 nasal 3 Lpm
- Inf. D5 ¼ Ns 1000 cc/24
□ lain-lain (tanggal/hasil) jam=14 tpm
- Inj. Intravena Cefotaxime
3x800 mg
- Inj. Intravena Paracetamol
3x250 mg
- Nebulizer Ventolin 3x1
respul

ANALISIS DATA

Nama Pasien/Inisial : An. NH

Ruang Perawatan : ASTER
Tanggal Pengkajian : 19 Mei 2021

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : pasien mengatakan sesak Bakteri stafilokokus auresus, Bersihan jalan nafas
nafas dan batuk Bakteri haemofilus influenza, tidak efektif
DO : Mycoplasma
- Ronkhi
- Gelisah Saluran nafas atas
- RR : 43 x/menit
- Terpasang O2 nasal 3 Lpm Kuman berlebih di bronkus

Proses peradangan

Akumulasi sekret di bronkus

Bersihan jalan nafas tidak

efektif

2 DS : pasien mengatakan badan Bakteri stafilokokus auresus, Hiperterimi

panas Bakteri haemofilus influenza,
DO : Mycoplasma
- Suhu : 38°C
- Akral panas Saluran nafas atas
- Kulit merah
- Pusing Infeksi saluran pernafasan
bawah

Peningkatan suhu

Peningkatan metabolisme

Evaporasi meningkat

Hiperterimi
 DAFTAR PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien/Inisial : An. NH

Ruang Perawatan : ASTER
Tanggal Pengkajian : 19 Mei 2021

Prioritas
Tanggal Muncul DIAGNOSA KEPERAWATAN Tanggal Teratasi
Ke-
1 18 Mei 2021 Bersihan jalan nafas tidak efektif

2 18 Mei 2021 Hipertermi

 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien/Inisial : An. NH

Ruang Perawatan : ASTER
Tanggal Pengkajian : 19 Mei 2021

NO Diagnosa Rasional Tindakan

Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi
Dx Keperawatan

1 Bersihan jalan Kriteria hasil : Observasi

nafas tidak efektif - Tidak ada suara 1. Monitor frekuensi 1. Untuk mengetahui
tambahan ronkhi nafas tanda- tanda vital
- Pasien tidak gelisah pasien
- Frekuensi pernafasan : 2. Monitor bunyi nafas 2. Untuk mengetahui
15-30 x/menit tambahan ronkhi adanya bunyinafas
- Batuk berkurang tambahan lain atau
Terapurik tidak
3. Posisikan semi 3. Untuk membuka
fowler jalan nafas
4. Berikan minum air 4. Untuk
hangat mengencerkan
Kolaborasi dahak
5. Kolaborasi 5. Untuk membuka
pemberian jalan nafas pasien
bronkodilator dan mengurangi
batuk
2 Hipertermi Kriteria hasil : Observasi
- Suhu : 36°C-37,5°C 1. Monitor suhu tubuh 1. Untuk memantau
- Akral hangat penigkatan suhu
- Tidak pusing Terapeutik pasien
2. Sediakan 2. Untuk
lingkungan yang menyesuaikan
dingin suhu dengan tubuh
pasien
3. Longgarkan pakaian 3. Untuk
mengoptimalkan
proses evaporasi
4. Berikan kompres 4. Untuk
hangat menurunkan suhu
Edukasi pasien
5. Ajarkan keluarga 5. Untuk
pasien untuk mengoptimalkan
melakukan kompres panas tubuh dapat
hangat pada bagian cepat keluar lewat
ketiak dan lipatan pori-pori
paha
Kolaborasi
6. Kolaborasi 6. Untuk menurunkan
pemberian antipiretik panas dan infeksi
dan antibiotik yang dialami pasien
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien/Inisial : An. NH

Ruang Perawatan : ASTER
Tanggal Pengkajian : 19 Mei 2021

Hari, Tanggal Jam Dx Kep Implementasi & Respon

Rabu, 19 Mei 2021 12.00 2 - Memonitor suhu tubuh
R/ S: 37,8°C
1 - Memonitor frekuensi nafas
R/ RR: 36 x/menit
1 - Memonitor bunyi nafas tambahan ronkhi
R/ terdengar suara ronkhi
1 - Memberikan posisi semi fowler
R/ pasien merasa lebih nyaman
2 - Sediakan lingkungan yang dingin
R/ pasien nyaman
2 - Melonggarkan pakaian
R/ pasien bersedia melonggarkan pakaiannya
1 - Memberikan minum air hangat
R/ pasien minum air hangat sedikit demi sedikit
2 - Memberikan kompres hangat
R/ pasien mengatakan badannya panas dan akral
teraba panas
2 - Mengajarkan keluarga pasien untuk melakukan
kompres hangat pada bagian ketiak dan lipatan paha
R/ keluarga kooperatif dan bisa melakukan kompres
yang baik kepada pasien

15.30 1 - Memberikan bronkodilator dengan nebulizer ventolin

1 respul
R/ pasien mengatakan masih sesak

16.00 2 - Memonitor suhu tubuh

R/ suhu: 37,8°C
2 - Memberian injeksi intravena paracetamol 250 mg dan
cefotaxime 800 mg
R/ obat masuk melalui intravena tanpa adanya
pembengkakan
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien/Inisial : An. NH

Ruang Perawatan : ASTER
Tanggal Pengkajian : 19 Mei 2021

Hari, Tanggal Jam Dx Kep Evaluasi

Rabu, 19 Mei 2021 17.00 1 S: pasien mengatakan masih sesak dan nyaman dengan
posisi semi fowler
O:
- terdengar suara nafas tambahan ronkhi
- RR : 36 x/menit

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi 1,2,5

2 S: pasien mengatakan badannya panas

O:
- S : 37,8°C
- Akral panas

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi 1,4,6