FORMAT PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK KOMPREHENSIF

DIADAPTASI DARI NIKMAH’S THE TREE MODEL OF PEDIATRIC BODY

SYSTEM ASSESSMENT(N-PBSA TREE MODEL)
Nama: By. Ny. D Penanggung Jawab: No regester: :
UMUM

Umur: (30/3/21)2 hari Tn. E 313xxx

Agama: islam Alamat: Panti DX. Medis:
KMK/IUGR
Pekerjaan ortu: wiraswasta
Tgl/jam MRS: 30 maret 2021
Tgl/jam pengkajian: 31 maret
2021/13:00
Keluhan utama: -

Riwayat Penyakit:
ANC: Ny. D mengatakan pada saat kehamilannya menginjak usia 5 bulan baru memeriksakan
kehamilannya di bidan. Pada saat dilakukan pemeriksaan didapatkan bahwa tekanan darah klien
160/100 mmHG dan semenjak itu klien rutin memeriksakan kehamilannya dibidan 1 bulan sekali.
Ny. D mengatakan selama kehamilannya hanya meminum obat yang diberikan oleh bidan saja.
Pada tanggal 29 Maret 2021 pukul 19.10 saat usia kehamilan klien 38 minggu, klien mengalami
kenceng-kenceng dan memeriksakan kehamilannya di PKM Panti. Saat diketahui tekanan darah
klien mencapai 170/100 mmHg dan ketuban kering, klien dirujuk keRS Soebandi dan kemudian
dilakukan Operasi Sc pada tanggal 30 Maret pada pukul 10.45.
INC: By. Ny. D dilahirkan di RS Dr. Soebandi secara sc atas indikasi PEB + s. IUGR ditolong oleh
dr spog, dilahirkan pada tanggal 30 maret 2021pukul 10:45 dari ibu G1P0A0 dengan jenis kelamin
perempuan BBL : 2000 gr bayi lahir langsung menangis, apgar score 6/7, ketuban jernih, sesak (+),
BU (+) anus (+)
PNC: by. Ny. D mengalami sesak dan juga asfiksia sehingga bayi pada hari pertama dipasang
oksigen dan juga ditaruh diinkubator. Pada saat setelah lahir By. Ny. D mendapatkan imunisasi
Hb0, Vitamin K dan juga tetes mata gentamisin.
B1 Airway: Breathing:
□ Jalan napas bersih □ nyeri dada saat batuk/napas (-) □ Merintih
√ RR: 58 Kpm; √ ekspansi dada
□ Sumbatan jalan napas (-) □ Kesulitan bernapas (-) adekuat/inadekuat
□ ronchi (-) □ batuk produktif/ tidak produktif √ skore down 3
□ wheezing (-) □ barell cest □ Sianosis perifer/central (-)
□ stridor (-) □ pigeon cest □ pernafasan cuping hidung (-)
□ Retraksi dinding dada √ lain-lain nasal kanul 1lpm
□ dyspnea/orthopnea/apnea (-)
B2 Blood/kardiovaskuler: Sirkulasi: Imunitas:
√ nadi144Kpm □ akral dingin √ imunisasi HB0
□ tensi ……………..mmHg √ CRT <3 detik □ imunisasi BCG
√ BJ 1-BJ2 tunggal √ suhu 35,4˚C □ imunisasi DPT 1,2,3
□ murmur □ mata ………………………….. □ imunisasi Polio, 1,2,3,4
□ nyeri dada √ turgor < 2 detik □ imunisasi campak
□ pucat/sesak saat aktifitas □ haus…………………………… □ reaksi imunisasi
Hematologi: □ UUB ………………………….. ………………………………
□ perdarahan dari………… □ in take cairan ………………..cc □ tidak pernah imunisasi
□ jumlah darah ………….cc □ out put cairan ………………..cc □ alasan:
□ ptecie □ cairan balans ………………...cc ………………………………..
□ rumple leed test posistif □ dehidrasi □ overhidrasi ………………………………..
□ edema ................................................
B3 Brain/Persyarafan: Persyarafan: Persepsi sensoris:
□ KU: lemah Pupil:√isokor□ unisokor□ Gangguan indera:
□ GCS:- midriasis√miosis□ unrespon □ penghidu □ penglihatan
√ CM □ Apatis Reflek: √normal□ abnormal□ □ perabaan □ pendengaran,
□ Somnolent □ Sopor parese ┼ □ plegi ┼ □ pengecapan

1
 □ Coma □ Kejang □ nyeri kepala□ nyeri di – Istirahat-tidur:tidur: ± 20
□ Kaku kuduk □ Tremor PQRST (-) jam/ hari
□ Rewel □ Gelisah □ insomnia □ enuresis
□ tidak segar sewaktu bangun

B4 Bladder/Perkemihan:
√BAK ganti diapers 2x Kph □ dysuria □ pyuria □ kateter □ cytostomy
√Warna kuning jernih □hematuria □ poliuri √pancaran urine kuat/lemah
√Bau khas urin □ inkontinensia □ oligouria □ phymosis□ sirkumsisi
□ PU ………….........cc/hari □ anuria □retensi urin
Lain-
lain : ..................................
B5 Bowel/Pencernaan: Pencernaan: Nutrisi:
√bibir merah cerry □ asites □ melena □ ASI √ susu formula
□ bibir/sudut pecah □ spider nevi □ bising usus naik □ bubur halus □ bubur kasar
□ gusi bengkak □ nyeri mc burney □ sari buah √ sonde
□ lidah kotor □ nyeri ulu hati □ retensi ….……………….cc
□ gigi susu tumbuh □ nyeri supra pubis □ intake(I) ...……..….kkal/hari
□ gigi susu lepas □ kebutuhan (K).........kkal/hari
□ caries gigi, Nutrisi :
□ I-K= ..………..........kkal/hari
□ gigi berlubang □ anoreksia □ mual √ muntah
□ diet …………………..…….
□ moniliasis □ nyeri telan □colostomy
□ makanan pantangan………..
□ copliks spot □ nyeri perut □ kembung
□ alergi makanan…….…….…
□ psudomembran √ BAB 1 Kph,
□ tonsil membesar □ diare/darah (-) Lain-lain : terpasnag sonde
□ konstipasi /OGT
□ sariawan
B6 Bone/ Muskuloskletal: Integument /perawatan diri:
□Sendi: bebas/kontraktur √rambut bersih/kotor □ AKL bersih/kotor
□ terbatas pada …………… √lanugo+ □ ketombe □ iritasi perianal
□ radang□nyeri □ kutu □ rontok √meconium +
□ tulang intak/open/close √ hidung bersih/kotor √lubang anus +
frak.di .............................… □ mulut bersih/kotor □ mandiri/parsial
□ eksternal fiksasi √kulit bersih/kotor √ mandi/berpakaian/makan/
di........................................... □ kulit intak toileting/instrumental dibantu
□ kekuatan otot: kuat/lemah. √tali pusat blm lepas □ jejas……….
□ icterus √ posisi kaki dan tangan fleksi
Lain-lain : ..........................
√ Lanugo ada sedikit
√ Garis plantar banyak

B7 Breast: seksualitas Data anak: Data anak:

Data Ibu: Perinatal: female:
Payudara ibu : periksa kehamilan 4 kali □ menarche
□ lunak □ keras usia kehamilan 38 mmg □ menstruasi teratur/tidak
□ nyeri tekan lahir ditolong dr. SpOG teratur
√benjolan (fixed/ bergerak) BBL 2000gr □ menorrhagia □ metrorraghia
Puting : AS 6/7 □ dysmenorrea □ amenorrhea
√ menonjol □ datar □ keputihan □ gatal
□ tenggelam □ lecet/luka male: Payudara klien:
ASI : □ mimpi basah □ suara berubah √lunak □ keras □ nyeri tekan
√keluar/ tidak keluar □ tumbuh jakun □ sex pranikah √benjolan (fixed/ bergerak)
√ areola seperti titik ada sedikit

2
 □ menyusui □ homosex □merokok tonjolan
□ tidak menyusui √ klitoris menonjol, labiya
minora timbul, labiya mayora
besar

B8 Bonding attachment: Psikologis anak: Development:

□ IMD □ ASI ekslusif □ takut √menangis □ menjerit □ new ballard score 38-39 mgg
□ kunjungan keluarga □ menolak perawat □ sedih √ KMK □ SMK □ BMK
√kelahiran diharapkan □ cemas □ gelisah □ marah (Reflek primitive)
□ meronta □ menolak tindakan
□ keluarga responsive √ reflek hisap kuat/lemah
□ ingin pulang □ berduka
√ reflek rooting +/-
□ tidak ada kekerasan □ kehilangan □ depresi
√ reflek genggam
fisik/non Fisik □ panik □ rendah diri
Psikologis orangtua: √ reflek babinski +
□ malu □ menunduk
□ ortu menangis / □ reflek moro +/-
□ kontak mata negatif
unkooperatif √ kunj. posyandu rutin/tidak
□ berduka □ kehilangan □ sulit bicara □ menarik diri
rutin
□ depresi □ panic Growth:
□ KPSP (S/M/G)
√ cemas □ banyak √BBL 2000gr.□ BBS 1870gr
□ TDD (N/G)
Tanya □ BBD……….. □ BBI……….. …
□ TDL (N/G)
□ menyalahkan diri sendiri □ status gizi……….…(…….%)
□ menyalahkan orang lain □ CHAT (N/G)
√ LK 33 cm (N/L/K)
□ tidak menghiraukan anak □ KMME (N/G)
√ PB 49 cm (N/L/K)
□ □ GPPH (N/G)
……………………………
… □ Aktifitas bermain baik
□ malas bermain
□ lain-lain:
………………………

B9 Behavior and community: Spiritual value: Cultural value:

√ peran berhubungan □ belum mencapai internalisasi □ memercayai nilai dalam
dengan keluarga / sebaya/ nilai baik-buruk masyarakat tentang :
lingkungan terganggu √memahami nilai beragama tidak
□ minum alcohol (-) √melaksanakan kegiatan ibadah □ melaksanakan ritual/tradisi
□ narkoba (-) □ distress spiritual budaya : tidak
√kebutuhan belajar:
Perawatan payudara dan □ mempunyai adat-istiadat
tentang kesehatan: tidak
pijat oksitosin
□ lingkungan keluarga/
sekolah/kelompok social/
masyarakat tidak sehat
ibu tidak mengetahui cara
merawat payudara, dan cara
pijat oksitosin agar asinya
lancar disebabkan ibu hanya
lulusan smp
B10 Blood examination Pemeriksaan penunjang: Terapi/medikasi:
√Laboratorium □ Radiologi (tanggal/hasil) (tanggal/ nama obat dengan
(tanggal/hasil/satuan) .tidak ada pemeriksaan radiologi lengkap/ dosis pemberian/ cara
pilih yang focus dan sesuai □ ECG (tanggal/hasil) pemberian)

3
30/03/21 Tidak ada pemeriksaan ECG 31/03/2021
Gula darah sewaktu □ lain-lain (tanggal/hasil) - Inj. Vit K 1mg
52mg/dL Tetes mata Gentamicin

4
2. Diagnosis keperawatan
a. Analisis Data
Tgl/Jam Pengelompokan data Masalah Kemungkinan
Penyebab
31/03/21 DS:- Hipotermia Kekurangan lemak
13:20 DO : subkutan
- akral dingin
- CRT <3 detik
- suhu 35,4˚C
- turgor < 2 detik
- nadi144Kpm
- kulit bersih dan tipis
- BBL : 2000gr
- BBS : 1870 gr
- UK 38 minggu

31/03/21 DS: Defisit nutrisi Ketidakmampuan

13:20 DO : menelan
- minum susu formula
melalui sonde/OGT
- reflek hisap dan menelan
lemah
- 80 cc /hari
- BBL: 2000gr
- BBS: 1870gr
- UK. 38 minggu
- KMK dibawah 10
persentil
Disfungsi motilitas Asupan enteral
31/03/21 DS: gastrointestinal
13:20 DO :
- minum susu formula
melalui sonde/OGT
- reflek hisap lemah
- BBL: 2000gr
- BBS: 1870gr
- Bising usus +
- UK 38 minggu
- KMK dibawah 10
persentil

31/03/21 Menyusui tidak Ketidakadekuatan

13:20 DS: - efektif reflek menghisap
DO: bayi
- ibu tidak menyusui
- payudara menonjol
- minum susu formula
melalui sonde/OGT
- reflek hisap lemah
- 80 cc /hari
- BBL: 2000gr
- BBS: 1870gr
- UK 38 minggu
- KMK dibawah 10
persentil

5
31/03/21 DS : - Risiko Gangguan Perpisahan antara
13:20 DO : perlekatan ibu dan bayi akibat
- bayi dirawat di incubator hospitalisasi
- keluarga cemas dengan
kondisi bayi nya
- ibu dan bayi dirawat
diruang terpisah

31/03/21 DS : - Risiko infeksi Peningkatan

13:20 DO : paparan organisme
- UK. 38 minggu patogen lingkungan
- KU lemah
- Tali pusat belum lepas
- Tali pusat kuning
kehijauan
- Ketuban kering
- BBL : 2000gr
- BBS: 1870 gr
- Konsumsi susu formula

DS:
DO:
31/03/21 - Kebutuhan pendidikan Defisit pengetahuan Kurang terpapar
13:20 kesehatan terkait tentang menyusui informasi
perawatan payudara
- Ibu tidak mengetahui cara
merawat payudara dpan
pentingnya ASI untuk

6
b. Daftar Diagnosis Keperawatan
No Tgl/Jam Diagnosis keperawatan Paraf
1 31/03/21 Defisit nutrisi b.d Ketidakmampuan Balqis
13:30 menelan d.d reflek hisap dan menelan
lemah, KMK dibawah 10 persentil

Balqis
2 31/03/21 Hipotermia b.d Kekurangan lemak subkutan
13:30 d.d suhu 35,4˚C, kulit bersih dan tipis

3 31/03/21 Disfungsi motilitas gastrointestinal b.d Balqis

13:30 Asupan enteral d.d minum susu formula
melalui sonde/OGT, KMK dibawah 10
persentil

4 31/03/21 Menyusui tidak efektif b.d Balqis

13:30 Ketidakadekuatan reflek menghisap bayi d.d
minum susu formula melalui sonde/OGT,
reflek hisap lemah

5 31/03/21 Risiko infeksi b.d Peningkatan paparan Balqis

13:30 organisme patogen lingkungan d.d KU
lemah, Tali pusat belum lepas

6 31/03/21 Risiko Gangguan perlekatan b.d Perpisahan Balqis

13:30 antara ibu dan bayi akibat hospitalisasi d.d
bayi dirawat di incubator, ibu dan bayi
dirawat diruang terpisah

7 31/03/21 Defisit pengetahuan tentang menyusuib.d Balqis

13:30 Kurang terpapar informasi d.d Ibu tidak
mengetahui cara merawat payudara

7
3. Rencana Tindakan
Tgl/Jam Diagnosis Keperawatan
31/03/2 Defisit nutrisi b.d
1 Ketidakmampuan menelan
13:35 d.d reflek hisap dan menelan
lemah, KMK dibawah 10
persentil
Tujuan dan Kriteria hasil Rencana Tindakan
Tujuan : defisit nutrisi pada Nursing treatment
pasien dapat teratasi setelah a. Gunakan tehnik bersih dalam
dilakukan tindakan pemberian makanan via selang
keperawatan selama 2x24 jam b. Hindari pemberian makanan lewat
KH : selang 1 jam sebelum prosedur
1. BB bayi meningkat atau pemindahan pasien
100gr-200gr c. Atur kecepatan dan kebutuhan
2. PB bayi meningkat 1-2 infus dengan tepat
cm d. Timbang berat badan bayi
3. Lapisan lemak e. Hitung perubahan berat badan
membaik f. Ukur antropometri komposisi
4. Kulit kering berkurang tubuh
5. Reflek hisap dan
menelan kuat Observasi
a. Periksa posisi OGT dengan
memeriksa residu lambung atau
mengauskultasi hembusan nafas
b. Monitor tetesan makanan pada
selang setiap jam
c. Monitor pola bab setiap 4-8 jam
Edukasi
Jelaskan tujuan dan langkah-langkah
prosedur kepada keluarga
Kolaborasi
Kolaborasi pemilihan jenis dan jumlah
makanan enteral
Rasional Paraf
Balqis
a. agar makanan yang masuk kedalam
tubuh bayi bersih dan tidak
menyebabkan mual
b. agar tidak mual atau muntah
c. agar sesuai dengan kebutuhan bayi
d. mengetahui perkembangan bayi
e. menentukan intervensi yang tepat
selanjutnya
f. untuk mengetahui perubahan tubuh
bayi
a. agar makanan yang masuk langsung
ke lambung
b. mencegah adanya udara yang
masuk agar mengurangi kembung
pada bayi
a. agar keluarga mengetahui tujuan
dipasang OGT
a. agar pemberian asupan nutrisi
sesuai dengan kebutuhan bayi
8
 Hipotermia b.d Kekurangan
31/03/2 lemak subkutan d.d suhu
1 35,4˚C, kulit bersih dan tipis
13:35
Tujuan : termogulasi neonatus 1. Nursing treatment
pasien membaik setelah a. Bungkus alat terapi menggunakan
dilakukan tindakan kain
keperawatan selama 2x24 jam b. Tentukan durasi sesuai respon
KH : pasien Sediakan lingkungan yang
1. Bibir lembab dan pink hangat (inkubator)
2. Frekuensi nadi normal c. Ganti pakaian atau linen yang
120-160 kpm basah
3. Suhu tubuh normal d. Lakukan penghangatan pasif
36,5°C-37,5°C (selimut, topi)
4. Akral hangat e. Pemasangan nesting
5. Kadar glukosa darah f. Lakukan penghangatan aktif
normal 50-120 mg/dl internal (melakukan perawatan di
dalam incubator)
2. observasi
a. Monitor tanda dan gejala akibat
hipotermia
b. Monitor kondisi kulit selama
terapi
c. Monitor kondisi umum,
kenyamanan, keamanan selama
terapi
d. Monitor respon pasien selama
terapi
3. edukasi
Jelaskan tujuan tindakan incubator
kepada keluarga
4. kolaborasi
Kolaborasi dengan keluarga pemberian
topi atau penghangat lainnya
1. Manajemen hipotermi Balqis
a. Memastikan alat berfungsi dan
aman
b. untuk mencegah iritasi pada
kulit bayi
c. untuk memberi keanyamanan
bayi seperti di dalam
kandungan dengan menutup
alat inkubator dengan kain
d. menghangatkan tubuh bayi
e. Agar bayi merasa nyaman
seperti didalam rahim
f. Pengaturan suhu pada
incubator agar sesuai dengan
kondisi suhu bayi
2. Monitor suhu tubuh
a. Mengetahui tanda penyebab
hipotermi
b. Mengetahui kondisi kulit saat
diberikan terapi incubator
c. Memantau kenyamanan bayi
selama di incubator
d. Memantau respon setelah
diberikan nya perawatan
incubator
3. menjelaskan kepada keluarga agar
mengetahui kondisi yang dialami oleh
bayinya
4. mengurangi hipotermi pada bayi
9
 Disfungsi motilitas
gastrointestinal b.d Asupan
31/03/2 enteral d.d minum susu
1 formula melalui sonde/OGT,
13:35 KMK dibawah 10 persentil
Tujuan : motilitas Nursing treatment
gastrointestinal membaik a. Gunakan tehnik bersih dalam
setelah dilakukan tindakan pemberian makanan via selang
keperawatan 2x24 jam b. Hindari pemberian makanan lewat
KH : selang 1 jam sebelum prosedur
1. Tidak menggunakan atau pemindahan pasien
alat bantu OGT c. Atur kecepatan dan kebutuhan
2. Bising usus 5- infus dengan tepat
30x/menit d. Timbang berat badan bayi
3. BB meningkat 200 gr e. Hitung perubahan berat badan
4. Tidak muntah f. Ukur antropometri komposisi
5. Distensi abdomen tubuh
menurun Observasi
a. Periksa posisi OGT dengan
memeriksa residu lambung atau
mengauskultasi hembusan nafas
b. Monitor tetesan makanan pada
selang setiap jam
c. Monitor pola bab setiap 4-8 jam
Edukasi
Jelaskan tujuan dan langkah-langkah
prosedur kepada keluarga
Kolaborasi
Kolaborasi pemilihan jenis dan jumlah
makanan enteral
a. agar makanan yang masuk kedalam Balqis
tubuh bayi bersih dan tidak
menyebabkan mual
b. agar tidak mual atau muntah
c. agar sesuai dengan kebutuhan bayi
d. mengetahui perkembangan bayi
e. menentukan intervensi yang tepat
selanjutnya
f. untuk mengetahui perubahan tubuh
bayi
a. agar makanan yang masuk langsung
ke lambung
b. mencegah adanya udara yang
masuk agar mengurangi kembung
pada bayi
a. agar keluarga mengetahui tujuan
dipasang OGT
a. agar pemberian asupan nutrisi
sesuai dengan kebutuhan bayi
10
 Menyusui tidak efektif b.d Tujuan : Status Menyusui
Ketidakadekuatan reflek pasien Membaik setelah
menghisap bayi d.d minum dilakukan tindakan
31/03/2 susu formula melalui keperawatan selama 2x24jam,
1 sonde/OGT, reflek hisap KH :
13:35 lemah 1. Hisapan bayi kuat
2. Bayi tidur setelah
menyusu
3. Berat badan bayi naik
4. Bayi tidak rewel
5. Indeks massa tubuh
sesuai
6. Reflexs hisap kuat
7. Bibir bayi lembab
Nursing Treatment
Lakukan manajemen menyusu tidak
efektif:
a. Latih refleks hisap pada bayi jika
kondisi bayi stabil
b. Letakkan bayi dengan posisi
kepala lurus kedepan perawat
c. Berikan susu sesuai kebutuhan
bayi melalui sonde
d. Posisikan bayi senyaman
mungkin dan jaga lingkungan
sekitar bayi
Observasi
Lakukan monitoring dan evaluasi
terhadap:
a. Hisapan bayi kuat
b. Bayi tidur setelah menyusu
c. Berat badan bayi naik
d. Indeks massa tubuh sesuai
e. Reflexs hisap kuat
Edukasi
Jelaskan pada keluarga tentang manfaat
pemberian ASI pada bayi
a. Refleks hisap yang lemah akan
menghambat proses menyusu Balqis
b. Menggunakan sonde dapat
membantu bayi tetap mendapatkan
nutrisi.
c. Susu di ruangan tetap dipisahkan
dan didekatkan dengan box bayi
supaya sesuai kebutuhannya.
d. Mengetahui perkembangan berat
badan bayi
e. Penyimpanan susu dalam botol
menjaga kesterilan susu
f. Oral hygien membantu
meningkatkan kebersihan mulut
bayi dan adanya refleks hisap kuat
Melakukan monitor dan evaluasi dapat
melihat perkembangan bayi secara
bertahap :
a. Refleks hisap yang kuat
menunjukkan keafktifan pola
menyusui
b. Agar tidak terjadi kesalahan letak
penempatan sonde
c. Pemberian susu memenuhi
kebutuhan nutrisi bayi.
d. Meningkatkan efektifitas menyusu
bayi
a. Penting karena bisa mengetahui
bagaimana pentingnya pamberian
ASI ekskulusif
a. Keluarga dapat menjadi dukungan
11

Risiko infeksi b.d Tujuan : Tingkat Infeksi
Peningkatan paparan pasien Menurun setelah
organisme patogen dilakukan tindakan
lingkungan d.d KU lemah, keperawatan selama 2x24jam,
31/03/2 Tali pusat belum lepas KH:
1 1. Kebersihan tangan
13:35 Meningkat
2. Kebersihan badan
Meningkat
3. Kebersihan tali pusar
Meningkat
4. Tidak ada tanda tanda
Infeksi
Kolaborasi
Kolaborasi dengan keluarga agar
memberikan ASI secara rutin
Lakukan manajemen risiko infeksi
a. Ganti linen jika kotor dan ganti
pampers jika basah
b. Lakukan cuci tangan
c. Lakukan perawatan tali pusat
d. Lakukan seka pada bayi
Lakukan monitoring dan evaluasi
terhadap:
a. Suhu tubuh 36,5°C-37,5°C
b. Pernafasan normal 40-60 kpm
c. Tali pusat kering dan lepas
d. Tidak ada tanda infeksi
e. Kulit intak dan tidak ada luka
f. Bebas dari infeksi luka infus
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi pada
orang tua
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotic
pemberian asi ekslusif
1. Penatalaksanaan yang tepat dapat
mengurangi infeksi: Balqis
a.linen dan pampers adalah sumber
penularan baru
b. cuci tangan sebelum tindakan
dapat menghindari terjadinya virus.
c. perawatan tali pusat sangat
penting d. untuk menjaga
tumbuhnya bakteri
2. Deteksi dini perluasan infeksi
dilakukan dengan monev yang baik
a. Deteksi dini munculnya infeksi
b. Leukosit yg tinggi tanda infeksi
c. Tali pusat merupakan port de
entry
d. Evaluasi hasil edukasi
Edukasi ini memberikan informasi
kepada orang tua mengerti tentang
tanda dan gejala infeksi
Antibiotik untuk mencegah terjadinya
infeksi
a. agar ibu termotivasi memberikan
bayi nya asi
12
 Risiko Gangguan perlekatan Tujuan : perlekatan pada bayi
b.d Perpisahan antara ibu meningkat dalam waktu 2 x24
dan bayi akibat hospitalisasi jam
d.d bayi dirawat di
incubator, ibu dan bayi KH :
31/03/2 dirawat diruang terpisah 1. Kekhawatiran akibat
1 hospitalisasi berkurang
13:35 2. Menggendong bayi
untuk menyusui
3. Melakukan kontak mata
dengan bayi
4. Tersenyum pada bayi
5. Mempertahankan bayi
bersih dan hangat
Nursing treatment
a. menganjurkan ibu untuk
mengantarkan asi ke ruang bayi
menggunakan termos
b. menganjurkan ibu mengunjungi ruang
bayi untuk mengasihi bayi nya
langsung
c. anjurkan bayi mendekati kearah
payudara ibu dari bagian bawah
d. anjurkan ibu memegang payudara
menggunakan jarinya seperti huruf C
pada posisi jam 12-6 atau 3-9 saat
mengarahkan kemulut bayi
observasi
a. monitor kegiatan menyusui
b. identifikasi kemampuan bayi
menghisap atau menelanasi
c. identifikasi payudara ibu
edukasi
a. ajarkan ibu menopang seluruh tubuh
bayi
b. ajarkan ibu mengenali tanda bayi siap
menyusui
kolaborasi
kolaborasi dengan keluarga untuk
mensupport ibu dalam emmberikan asi
kepada bayinya
Balqis
b. agar ibu mengerti bahwa pentingnya
asi bagi bayi abru lahir
c. agar memudahkan bayi meraih
payudara ibunya
d. agar memudahkan aereola masuk
kedaam mulut bayi
a. mengetahui aktivitas menyusui pada
bayi
b. mengetahui respon hisap dan
menelan bayi
c. mengetahui adakah kelainan pada
payudara ibu
a. memudahkan ibu meraih seluruh
tubuh bayi
b. mengetahui bayi sedang ingin
menyusui
a. agar ibu siap mengasihi bayi nya
selama 6 bulan secara ekslusif
13
 Defisit pengetahuan tentang
menyusuib.d Kurang
terpapar informasi d.d Ibu
tidak mengetahui cara
merawat payudara
31/03/2
1 2. Orang tua mengetahui
13:35
Tujuan: Defisit pengetahuan 1. Lakukan management:
orang tua bayi meningkat a. ajarkan teknik laktasi
dalam waktu 2 x24 jam b. anjurkan ibu mengantarkan asi
nya ke ruang bayi dengan
KH: meletakkan asi ke dalam termos
1. Keinginan untuk belajar c. anjurkan ibu untuk berkunjung ke
meningkat ruang bayi untuk melatih hisap
bayi
cara meningkatkan d. ajarkan posisi menyusui yang
produksi ASI sesuai
3. Paham terhadap cara e. beri kesempatan ibu untuk
breast care melakukannya
4. Kemampuan f. beri kesempatan ibu untuk
menjelaskan dan bertanya
mempraktikkan topik Monitoring dan evaluasi terhadap:
5. Antusias dalam a. keinginan belajar
bertanya meningkat b. cara meningkatkan produksi ASI
6. Persepsi yang salah c. cara breast care
berkurang d. antusias bertanya
7. Perilaku sesuai dengan e. persepsi yang salah
pengetahuan f. perilaku sesuai pengetahuan
Edukasi
a. Berikan edukasi pada orang tua
tentang cara meningkatkan
produksi ASI dan menjaga
kesehatan
b. ajarkan perilaku hidup bersih dan
sehat
c. ajarkan cara mencuci tangan yang
benar
1. Penatalaksanaan yang baik Balqis
meningkatkan keberhasilan:
a. Breast care dapat membantu
produksi ASI lancar
b. Teknik laktasi juga dapat
membantu memperlancar payudara
dengan cara pemijatan pada titik-
tik tertentu dibagian punggung
c. Posisi menyusui yang tepat sesuai
usia meminimalisir bayi tersedak
saat menyusu
d. Informasi tanpa memberikan
kesempatan melakukannya
menunjukkan hasil yang kurang
optimal
e. Berikan waktu ibu untuk bertanya
hal-hal yang kurang di pahami
2. Peningkatan pengetahuan dapat
diketahui melalui monitoring dan
evaluasi:
a. Keinginan orang tua terutama ibu
dalam menambahan pengetahuan
sangat penting untuk merawat bayi
nya
b. ASI merupakan nutrisi yang
terbaik bagi bayi hingga usia 2
tahun oleh karena nya cara
meningkatkan prosuksi ASI sangat
diperlukan bagi ibu yang ASI nya
kesulitan untuk keluar
c. Pemijatan payudara yang sesuai
dan tepat membantu memperlancar
produksi ASI dan mengurangi
14
 kesakitan pada payudara ibu
d. Memberikan kesempatan pada ibu
untuk menjelaskan kembali topik
yang telah diberikan untuk
mengetahui pemahaman ibu
terhadap topik tersebut
e. Rasa ingin tahu ibu yang tinggi
dapat menjadi tolak ukur
pemahaman ibu
f. Memberikan ilmu baru untuk ibu
membantu mengurangi persepsi
yang salah terhadap kesehatan
g. Pengetahuan yang cukup dapat
terlihat dari perilaku ibu yang telah
melakukan topik yang diberikan
3. edukasi
a. Pengetahuan yang adekuat
merupakan modal untuk mencegah
penurunan produksi ASI dan
derajat kesehatan.
b. Kebersihan dalam hidup dapat
meningkatkan kesejahteraan
kesehatan
c. Menjaga kebersihan tangan dapat
meningkatkan derajat kesehatan

15
4. Implementasi
No Dx Tgl/Jam Tindakan Paraf
1-7 31/3/21 1. Melakukan cuci tangan sebelum tindakan Balqis
13:50
2,3,5 13:55 2. Melakukan pemeriksaan fisik

R/ Nadi: 138 kpm, RR: 54 kpm, suhu: 36,7

0
C, CRT: <3 detik, turgor: <2 detik, BJ 1-
BJ 2 tunggal

3,5 14:15 3. mengganti diapres dan membersihkan

Alat kelamin

R/ BAB (+), BAK (+), Alat kelamin bersih

tidak ada ruam

1,3 14:20 4. mengukur kebutuhan cairan dan kecepatan

tetesan infus bayi

R/ bayi tenang

5. Mengganti baju dan mengganti linen

3,5 14:50
R/ Bayi lebih tenang, tidak terdapat tanda
infeksi maupun ruam

6. Menyiapkan susu hangat dan di

1,4 15:00
masukkan ke dalam OGT sesuai kebutuhan
bayi

R/ bayi meminum susu melalui OGT 10 cc

1,4 17:00
7.memberikan kembali susu kepada bayi 2
jam setelahnya

R/ bayi merasa tenang dan tidak muntah,

susu formula masuk 10 cc melalui OGT

6,7 1/4/21 1. menelfon orangtua bayi Ny. D

09:00
2. menggali permasalahan ibu terkait ASI
6,7 09:10
yang tidak lancar
R/ ibu By. Ny. D mengatakan bahwa
cemas dengan keadaan bayi nya yang

16
 sedang sakit dan tidak dapat bertemu
dengan bayi nya
3. memberikan edukasi tentang pentingnya
6,7 09:20
memberikan ASI
R/ ibu By. Ny. D akan rajin merawat
payudara dan memompa Asi nya agar
dapat diberikan kepada bayi nya

6,7 09:30 4. menganjurkan ibu untuk mengantarkan

asinya ke ruang bayi menggunakan
termos
R/ ibu By. Ny. D memahami anjuran
petugas kesehatan

5. Evaluasi
Tgl/Jam Masalah Kep/kolaboratif Catatan Perkembangan Paraf
31/3/21 Defisit nutrisi b.d S: - Balqis
17:15 Ketidakmampuan menelan O:
d.d reflek hisap dan menelan - minum susu formula
lemah, KMK dibawah 10 melalui sonde/OGT
persentil - reflek hisap dan menelan
lemah
- 80 cc /hari
- BBL: 2000gr
- BBS: 1870gr
- KMK dibawah 10 persentil
A : Masalah defisit nutrisi belum
teratasi
P : intervensi 1-6 dilanjutkan

Hipotermia b.d Kekurangan S: -

31/3/21 lemak subkutan d.d suhu O: Balqis
17:15 35,4˚C, kulit bersih dan tipis - akral hangat
- CRT <3 detik
- suhu 36,7 ˚C
- turgor < 2 detik
- nadi 138 Kpm
- kulit bersih dan tipis

17

Disfungsi motilitas
31/3/21 gastrointestinal b.d Asupan
17:15 enteral d.d minum susu
formula melalui sonde/OGT,
KMK dibawah 10 persentil
Menyusui tidak efektif b.d
31/3/21 Ketidakadekuatan reflek
17:15 menghisap bayi d.d minum
susu formula melalui
sonde/OGT, reflek hisap
lemah
Risiko infeksi b.d
31/3/21 Peningkatan paparan
17:15 organisme patogen
lingkungan d.d KU lemah,
Tali pusat belum lepas
- BBL : 2000gr
- BBS : 1870 gr
- UK 38 minggu
A: masalah hipotermi teratasi
sebagian
P: intervensi 2-5 dilanjutkan
S:-
O: Balqis
-minum susu formula
melalui sonde/OGT
- reflek hisap lemah
- BBL: 2000gr
- BBS: 1870gr
- Bising usus +
- Tidak muntah
- UK 38 minggu
- KMK dibawah 10 persentil
A: masalah disfungsi motilitas
gastrointestinal belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
S:-
O: Balqis
-ibu belum menyusui karena
masih perawatan di ruang
nifas
- payudara menonjol tetapi
tidak mengeluarkan asi
- minum susu formula
melalui sonde/OGT
- reflek hisap lemah
- 80 cc /hari
- BBL: 2000gr
- BBS: 1870gr
- UK 38 minggu
- KMK dibawah 10 persentil
A: Masalah menyusui tidak efektif
belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
S: -
O:
- UK. 38 minggu
- KU lemah Balqis
- Tali pusat belum lepas
- Tali pusat kuning kehijauan
- BBL : 2000gr
- BBS: 1870 gr
18

Risiko Gangguan perlekatan
b.d Perpisahan antara ibu dan
1/4/21 bayi akibat hospitalisasi d.d
15:00 bayi dirawat di incubator, ibu
dan bayi dirawat diruang
terpisah
Defisit pengetahuan tentang
menyusuib.d Kurang terpapar
1/4/21 informasi d.d Ibu tidak
15:00 mengetahui cara merawat
payudara
A: Masalah defisit penegtahuan
belum teratasi
P : inetrevensi dilanjutkan
- Konsumsi susu formula
A: masalah risiko infeksi belum
teratasi
P: inetrvensi dilanjutkan
S: -
O:
- bayi dirawat di incubator
- keluarga cemas dengan
kondisi bayi nya
- ibu dan bayi dirawat Balqis
diruang terpisah
A: masalah risiko ganggaun
perlekatan belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
S:-
O:
-Ibu siap menerima
informasi
- Pengetahuan ibu tentang Balqis
manfaat menyusui kurang
- Kesulitan dalam melakukan
teknik breast care dan pijat
oksitosin
- Dapat menyebutkan
kembali pola hidup yang
sehat dan bersih meskipun
dengan bantuan
- Rasa ingin tahu ibu kurang
- Ibu tidak bertanya tentang
topik yang diberikan
19