RM 271c

NOMOR RM : - -

NAMA :

TGL LAHIR : UMUR :

ASESMEN PRA ANESTESI RUANG / KELAS : JK : L / P

Dokter Anestesi : ……...…………………………… Asal Transfer :

Dokter Bedah : ……...…………………………… □ Rawat Inap □ Cito
Diagnosa Masuk : ……...…………………………… □ Dokter Praktek □ Elektif
Tanggal : ……...…………………………… □ Klinik Rawat jalan
Jam Masuk : ……...…………………………… □ ICU
BB ………….. TB ………….. BMI ………….. □ IGD
Riwayat Operasi Riwayat Pengobatan Alergi Obat dan Makanan

□ Premed
□ Beta Bloker
□ Tromboaspilet

PEMERIKSAAN FISIK
□ Respiratori Disease □ Diabetes
□ Merokok,………pak / hari, sejak ……………. □ Terapi Insulin
□ Astma □ Masalah pada Thyroid
□ Emphysema / bronkhitis □ Gastro -Intestinal
□ Sesak nafas saat istirahat □ Hepatitis
□ ISPA dalam 2 minggu □ Genito Urinaria
□ Apnoe □ Masalah pada Ginjal, Bladder / Prostat
□ CPAP jika iya : ……………………………
□ Lain- lain : …………………………… □ Dialysis
□ Masalah Pada Perdarahan Jadwal:
□ Riwayat tranfusi □ Gloukoma
□ Riwayat perdarahan yg sulit berhenti □ Kemoterapi
□ HIV/AIDS jika iya : ……………………………
□ Lain- lain : …………………………… □ Kelaianan Jiwa
□ Cardio Vaskuler jika iya : ……………………………
□ Nyeri Dada / Serangan Jantung □ Untuk Pasien Wanita
□ Gangguan Irama Jantung □ Kehamilan
□ Pacemaker / Defibrilator HPHT :………………………………
□ Hypertensi □ Hysterectomi
□ Lain- lain :
Neurologi Informasi yang terkait dengan pembiusan :
□ Stroke / Mini Stroke □ Riwayat pembiusan dalam 1 thn terakhir
□ Kejang □ Riwayat kesulitan pada intubasi
□ Problem pada punggung / leher □ Reaksi yg merugikan pada pembiusan
□ Pembatasan fisik □ Hyperthermi
□ Sering lupa,kehilangan ingatan,bingung □ Mual / muntah
□ Multile sclerosis / muscular dystrophy □ Apakah anda sadar resiko bila makan atau minum
□ Nerve / Sinal cordinjury pada hari anda di operasi

Follow up tentang : VITAL SIGN

□ Riwayat memakai alkohol dalam 24 jam terakhir NIBP : ……… Nadi : ………
□ Penggunaan steroid/kortison dalam 1 thn terakhir RR : ……… SpO2 : ………
□ Riwayat pemakaian obat - obat dalam 30 hari Skor ASA :□1 □2 □3 □4 □5
terakhir
□ Adakah gigi yang goyang / gigi palsu
Hasil Hasil Pemeriksaan Penunjang : Skor Mallapaty :
W: HcT : Plts :

Hb: Ka: Glukosa :

Na : PTT :

APTT

Waktu perdarahan : ………………………..

Waktu Pembekuan : ………………………..
ECG : VAS :

Rotgen : Rencana Pembiusan :

□ General
□ Regional
□ IV Sedation
□ TIVA
Catatan Dokter Anestesi :
Pasirian, ………………………Jam : ……
Dokter Anestesi,

(……………………………)
Tanda Tangan dan Nama Terang