Nama : ………………………………………..

FORM ANESTESI Umur

No. Reg/RM
: ………………. ( L / P )
: ……………… / …………………..
REKAM MEDIS ANESTESI / SEDASI Alamat : ………………………………………..
Ruangan : ………………………………………..
Diagnosis PraOperasi / Tindakan : ………………………………………………………………………………
RencanaOperasi / Tindakan : ………………………………………………………………………………
Operator : ………………………………………………………………………………
ASSESMENT PRASEDASI / ANESTESI
Anamnesa dari : □Pasien□Keluarga□Lainnya………... Evaluasi Jalan Nafas :
Riwayat Anestesi : □ Ada □Tidak Bebas : □Ya □Tidak
(Sebutkan jika ada) …………………………………... Protusi Mandibula : □Ya □Tidak
Obat – obatan yang sedang dikonsumsi : ………………… Buka Mulut : □ Normal □Tidak (……Cm)
…………………………………………………………….. Jarak Mentohyoid : □ Normal □Tidak (……Cm)
Riwayat Alergi : □ Ada □Tidak Jarak Hyothyroid : □ Normal □Tidak (……Cm)
(Sebutkan jika ada) ………………………………….. Leher : □Pendek□Tidak
Gerak Leher : □Bebas□Tidak
Mallampathy :□I □ II □ III □ IV
BB* : Kg TB* : Cm Obesitas : □Ya □Tidak
TD : mmHg Nadi : x/mnt Massa : □Ya □Tidak
Tanda – tanda Gigi Palsu : □Ya □Tidak
RR : x/mnt Suhu : °C
Vital : Sulit Ventilasi : □Ya □Tidak
Skor Nyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fungsi Sistem Organ Pemeriksaan Laboratorium
Pernafasan Hematologi
○
□Asma □BatukProduktif Hb : ….….. Leukosit : ............... PPT : …… / …..
∆
□ Bronchitis □ ISPA HcT : ……… Trombosit : ………... aPTT : …… / …...
□Dyspneu □ PPOK ○ Serum Elektrolit ○
□Orthopneu □Tuberkulosis Na : ………. K : ……… Ca : …….. Cl : …….. ∆
□ Pneumonia □Efusi Pleura FungsiHati
Kardiovaskuler SGOT : …….. Bil. Direc : ……… HBs Ag : ……. ○
□ Angina □ HT SGPT : ……... Bil. Indirec : ……… Anti HCV : …….. ∆
□ Pacemaker □ PJK Alb : ……... Bil. Tot : ………
□Disritmia □ PJR ○ FungsiGinjal ○
□Limitasi aktivitas □ CHD BUN : …………… S. Creatinin : ……….. ∆
□Peny. JantungKatup □ Murmur Endokrin
Neuro / Muskuloskeletal GDA : …………. T3 : …………….. ○
□Kelemahan Otot □ Stroke GDP : …………. T4 : …………….. ∆
□Keluhan Punggung □Kejang GD 2 Jam PP : …………. TSHS : ……………..
○
□Nyeri Kepala □Epilepsi BGA ○
□Penurunan Kesadaran □ SOP Ph : …. pCO₂ : …. pO₂ : …… BE : …… SaO₂ : ….% ∆
Renal / Endokrin Pemeriksaan Penunjang
□ DM □Peny. Tiroid EKG : ………………………………………… ○
○
□Peny. Ginjal □Peny. Lain ……………………………………………………………. ∆
Hepato / Gastrointestinal X – RAY : ………………………………………… ○
□Obstruksi Usus □Sirosis …………………………………………………………….. ∆
□ Hepatitis/Ikterus □Tukak Peptik ○ Echocardiography : ……………………………….. ○
□ Hiatal Hernia/Repluks □Mual/Muntah …………………………………………………………….. ∆
Lain – lain CT – Scan : ………………………………………… ○
□Hemofilia □Anemia …………………………………………………………….. ∆
□ Bleeding Tendencies □Hamil
FaalParu : ………………………………………… ○
□Antikoagulan □Kanker
○ …………………………………………………………….. ∆
□Riwayat Transfusi □Geriatri
Lain – lain : ………………………………………… ○
□Imunosupresan □Dehidrasi
…………………………………………………………….. ∆
□Neonatus / Pediatri
Keterangan : ○ = dalam batas normal ∆ = Tidak diperiksakan
KESIMPULAN ASSESMENT PRASEDASI / ANESTESI Diperiksa Oleh : …………………….
PS ASA : 1 2 3 4 5 D Tanggal/Jam : …………………….
Penyulit : ……………………………………………………………...
………………………………………………………………………………… (……………………)

RENCANA SEDASI / ANESTESI

 ObatPremedikasi Dosis Cara
□ IV □ IM
□ IV □ IM
□ IV □ IM
□ IV □ IM
TehnikAnestesi
General Anestesi Maintenance General Anestesi
□ Masker TIVA Inhalasi □ SAB
□ LMA □Propofol □ Halothane □ Epidural
□Intubasi □Ketamin □Enflurane □ CSE
□Tracheostomi □Isoflurane □ Caudal
RencanaTambahan : □Sevoflurane □ PNB
□ ICU / NICU □ CVC □Desflurane □ IVR
Catatan : …………………………………………………………. Penyusun
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….. (…………………..)
ASESSMENT PRA INDUKSI
Makan terakhir : WIB MinumTerakhir : WIB
Vital Sign TD mmHg RR x/mnt SkorNyeri
HR x/mnt t °C SpO₂ %
Masalah Saat Evaluasi PraInduksi : □ Ada □Tidak Ada
SebutkanJika Ada ………………………………………………………………………………………………
Perubahan Rencana Anestesi : □ Ada □Tidak Ada
Sebutkan Jika Ada ………………………………………………………………………………………………
Persiapan Darah : □ Ada □Tidak Ada
Sebutkan Jika Ada ………………………………………………………………………………………………
Obat Premedikasi Dosis Jam Pelaksana

INDUKSI
Keadaan Saat Tiba Di Kamar Operasi :
□Tidur □Sadar TD : mmHg RR : x/mnt
□Menangis □Tidak Sadar HR : x/mnt t : °C
Intubasi : Jalan Nafas :
□ Awake □LMA No : ……Cuff ……. Cm H2O
□ Non Apneu □ ETT Kink/Nonkink Oral/Nasal
□Apneu No ……. Cuff ……… cm H2O Batas ………
□Endobronchial Tube Kanan/Kiri No ………….
□ Masker □ Tampon □ NGT
Anestesi Regional : □ SAB □ CSE □ Epidural □ Caudal □ PNB □ IVR
Jenis Jarum : …………………………………. #..................................................................................
…………………………………………………. Blok V. Th ………………………….
Jenis PNB : …………………………………………………………………………………………..
Obat : ……………………% Dosis ……………mg Vol : ……………...cc
Epidural : …………………………………………………………………………………………..
……………………………………………….. Test DOSE + / -
Kateter Intravena : ABP : Posisi :
□Perifer # : ……………………… □Radialis □ Supine
□Perifer # : ……………………… □Femoralis □ Prone
□ CVC # : ……………………… □…………. □Litothomy
□…………………….

Dokter Anestesi

( ………………………………)
MONITORING DURANTE SEDASI/ANESTESI

Induksi ( Jam : WIB)

Obat – obatan
1
2
3
4
5
6
7
8
CairanIntravena

Ekspander
Darah
Ventilasi 220
□Spontan
□ Assisted 200
□ CMV TV : ………
□ PCV Pc : ……… 180
Rt : ….. PEEP : …..
Gas Flow 160
□ N2O …….. lpm
□ O2 ………lpm 140
□ Air ……..lpm
Obat Inhalasi 120
□ Halothane
□Enflurane 100
□Isoflurane
□Sevoflurane 80
□Desflurane
Obat TIVA 60
□Propofol
□Ketamin 40
Epidural Catheter
□Lignocain …% sp….cc/j 20
□Ropivacain….% sp….cc/j
□ …………..% sp…….cc/j 0

EKG
CVP
MAP
ABP
SpO2
EtCO2
BIS
Suhu
Perdarahan
Urine
Torniquet On/Off
Skor Sedasi
MasalahPenyulit : Cairan Pre-Operatif Cairan Durante Operatif Keterangan
…………………………………………………………........ Nadi
……………………………………………………………… Suhu
Sistolik
Diastolik
MulaiAnestesi
MulaiOperasi
SelesaiOperasi
Cairan Masuk Cairan Keluar Cairan Masuk Cairan Keluar
Bayi Lahir Jam : WIB Kristaloid : ………cc Urin : …………cc Kristaloid : ………cc Urin : ………cc
Jenis Kelamin : □Laki-laki □Perempuan : ………cc S&I : …………cc : ………cc S&I : ………cc
IDT : Koloid : ……... cc Darah : …………cc Koloid : ……... cc Darah : ………cc
AS Menit 1 : BB : g Darah : ……… cc MS : …………cc Darah : ……… cc MS : ………cc
AS Menit 5 : PB : cm Lain-lain : ………cc Total : …………cc Lain-lain : ………cc Total : ………cc
Total : ……… cc EBV : …………cc Total : ……… cc
MONITORING PASCA SEDASI/ANESTESI

Perawat Yang Menyerahkan : Perawat Yang Menerima : Jam Masuk : WIB

Obat-obatan
1
2
3
4
Infus/Darah
41 36 220

40 32 200

39 28 180

38 24 160

37 20 180 140

36 16 160 120

35 12 140 100

34 8 120 80

33 100 60

32 80 40

31 60 20

30 40 0
Temp RR Nadi TD
SpO2
SkorNyeri
Urine
Perdarahan
Drainase
TerapiOksigen
Tinggi Fundus Uteri
Kontraksi Uterus
SkorAldrette/Steward
PADSS

Jam Keistimewaan Nama

Keadaan Penderita Saat Kembali Ke Ruangan

Nadi : x/mnt Suhu : °C Skor Aldrette : Jam Keluar : WIB
Tensi : mm Hg SpO2 : % Skor Steward : Perawat Yang Menyerahkan :
Respirasi : x/mnt GCS : Skor Bromage : Perawat Yang Menerima :
Skor Nyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PADSS : Pindah Ke □Pulang □Ruangan □ ICU / NICU

Perawat Ruang Petugas OK

( ) ( )