RSUP FATMAWATI Nomor RM :......................................................

Jl. RS. Fatmawati Cilandak Jakarta Selatan, 12430. Nama :......................................................

Telepon 021.7501524, 7660552 Fax. 021.7690123
E-mail.rsupf@fatmawatihospital.com
www.rsupfatmawatihospital.com
CHECKLIST DAN PROTOKOL KEMOTERAPI
Tanggal Lahir :......................................................
Jenis Kelamin : L / P
(Tempel Stiker Identitas Pasien bila ada)

DPJP :................................................ Tgl, hari kemoterapi :.........................................…

Diagnosa & Stadium:.............................................… Siklus Kemoterapi :…………………………………………
Hasil PA :………………………………………………… Tgl, & hari siklus terakhir:..........................................

KEMOTERAPI GEMCITABINE – CARBOPLATINE

PRA KEMOTERAPI

Status Generalis :…………………………………………………………………………………………………………………………………

Status Lokalis :…………………………………………………………………………………………………………………………………

Laboratorium : Darah Lengkap (Hb >10 gr/dl, leu >3.500/μL, Tr >150.000/μL) : □ Acceptable □ Not
Acceptable
Diff Count (……………………………………………..…...: □ Acceptable □ Not Acceptable
Ureum/ Creatinin (…………………………………………): □ Acceptable □ Not Acceptable
CCT (…………………………………………………………): □ Acceptable □ Not Acceptable
SGOT/SGPT (………………………………………………..): □ Acceptable □ Not Acceptable
Penunjang lain :………………………………………………………………………………………...
Berat Badan :……….Kg TANDA VITAL : TD :……………mmHg S :…….. oC
Tinggi Badan :……….Cm N :……………x/m P :……… x/m
Luas Permukaan :……….. Jam :
KEMOTERAPI
Lama TANDA VITAL
Waktu Nama Rute
No Dosis Pelarut Volume Pemberian
Mulai Obat Pemberian
(Menit) TD : mmHg
Antiemetik N : x/m
1
(……………….) S : o
C
Steroid P : x/m
2
(……………….) Urine : cc/Jam
Rehidrasi Extravasasi :
3
(………………)
Lain-lain
4 Jam :
(…………….)
5 Carboplatin
6 NaCl 0,9 %
7 Gemcitabine
8 NaCl 0,9 %
9 ………………..
PASCA KEMOTERAPI
TANDA VITAL
□ Keluhan : ………………………………………………………..
TD : mmHg
□ Penilaian reaksi alergi : □Ringan □ Sedang □ Berat □ Tidak ada
N : x/m
□ Penilaian akses kemoterapi : □Ekstravasasi □ Iritasi □ Tidak ada o
S : C
□ Resep obat minum pulang : …………………………….
P : x/m
□ Edukasi :……………………………………………………………
Urine : cc/Jam
□ Jadwal kontrol hari.............., Tgl :…………………….
Jam :
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Kemoterapi Perawat Penanggung Jawab Kemoterapi

(Nama dan Paraf) (Nama dan Paraf)