DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SOEBROTO

Nama :
PERMINTAAN PEMERIKSAAN SEDIAAN No. RM :
SUMSUM TULANG (BMP)
Tgl.Lahir : Laki-laki Perempuan
Tgl : Jam :

Diagnosa : Dokter Pengirim :

Indikasi Klinis : Doker Pemeriksa :

Tempat Aspirasi : Terapi Klinik :

Konsistensi Tulang : Aspirasi : .

1. DATA PEMERIKSAAN DARAH TEPI :
Hb : .. g/dL MCV : .. fL
Leukosit : .. ribu/ l MCH : .. pg
Trombosit : .. ribu/ l MCHC : .. g/dL
RDW-CV : .. %

2. DIFF/ HITUNG JENIS DARAH TEPI : .. /sel

Eosinofil : .. % Segmen : .. % Sel Blas : .. %
Basofil : .. % Limfosit : .. %
Barang : .. % Monosit : .. %

3. DIAGNOSA KLINIS

...............

...............

...............

...............

4. DATA KLINIS LAINNYA

...............

...............

...............

...............

Jakarta, .
Dokter Pengirim

( )

Rev.II/III/2014/RM-006a.5/RJ