ASUHAN KEPERAWATAN

PADA .............................DENGAN ...........................................

DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
DI RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG
Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis
Tahap Profesi
Pembimbing Akademik :
Ns. Reni Sulung Utami, S.Kep., M.Sc
Ns. Ahmat Pujianto, S.Kep, M.Kep

Pembimbing Klinik
Ns. Failasuf Wibisono, S.Kep

Oleh :
Talitha Rahma Jodi
22020116220097

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIX

DEPARTEMEN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA .................

Tanggal pengkajian : ............................................. Jam : ............................

Tanggal masuk : ............................................. Jam : ............................
Ruang : ....................................................................................

A. IDENTITAS
1. Klien/Pasien
a. Nama (Inisial) : ....................................................................
b. No. Rekam medik : ....................................................................
c. Umur : ....................................................................
d. Jenis kelamin : .....................................................................
e. Agama : .....................................................................
f. Pendidikan : .....................................................................
g. Pekerjaan : .....................................................................
h. Suku : .....................................................................
i. Bahasa : .....................................................................
j. Alamat : .....................................................................
k. Diagnosa Medis : .....................................................................

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama (Inisial) : .....
b. Umur : .
c. Jenis kelamin : .
d. Alamat : ..
e. Hubungan dengan klien : ..
B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Look :
....
....
....
2. Breathing
Look :
....
....
....
3. Circulation :
....
....
....
4. Disability :
....
....
....
5. Exposure :
....
....
....

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Anamnesis (SAMPLE)
S (Signs and Symptoms)
....
....
....
A (Allergies)
....
....
....
M (Medications)
....
....
....
P (Pertinent Medical History)
....
....
....
L (Last Meal)
....
....
....
E (Events)
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
2. Pemeriksaan Fisik:
Keadaan Umum :
....
Kesadaran :
....
Vital sign:
TD : ..
HR : ..
RR : ..
Suhu : ..

a. Kepala
..
..
..
b. Telinga
..
..
..
c. Mata
..
..
..
d. Mulut dan Gigi
..
..
..
e. Hidung
..
..
..
f. Leher
..
..
..
g. Dada dan paru
..
..
..
..
..
h. Jantung
..
..
..
..
..
i. Abdomen
..
..
..
..
..
j. Genetalia
..
..
..
k. Ekstremitas
Ekstremitas Atas



 Ekstremitas Bawah



3. Pengkajian Fungsional
a. Nutrisi
..
..
..
b. Cairan
..
..
..
c. Eliminasi
..
..
..
d. Termoregulasi
..
..
..
e. Rasa Aman dan Nyaman
..
..
..
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/ Tanggal : Sabtu/13-05-2017

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

HEMATOLOGI
Darah Lengkap :
Hemoglobin 15,6 g/dL 13,2-17,3
Leukosit 12200 /mm3 3800-10600 H
Hematokrit 46,4 % 40-52
Trombosit 250000 /mm3 150000-440000
Eritrosit 5,38 juta/uL 4,4-5,9
LED % 0-10

Index Eritrosit :
MCV 86 fL 80-100
MCH 29 pg 26-34
MCHC 33,6 g/dL 32-36
RDW 11,8 % 11,5-14,5
MPV 8,2 fL 7,9-11,1

Hitung Jenis(diff) :
Eosinofil 4,7 % H
Bassofil 1 % 0-1
Neutrofil 47,8 % 50-70
Limfosit 41,1 % 25-40 H
Monosit 5,4 %

IMMUNOLOGI
HBsAg Negatif Negatif : < 0,13
Positif : 0,13

KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 153 mg/dL <126 H
Ureum 29 mg/dL Okt-50
Creatinin 1,2 mg/dL 0,62-1,1 H

AGD
pH 7,426 mm Hg 7,37-7,45
PCO2 36,3 mm Hg 33-44
PO2 83,6 mm Hg 71-104
SO2 96,6 % 94-98
BE (ecf) -0,3 mmoL/L (-2)-(+3)
BE (B) 0,6 mmoL/L
HCO2 24,2 mmoL/L 22-29
TCO2 25,3 mmoL/L 23-27
A-aDO2 72 mmHg
PO2/FiO2 298,4 mmHg
Hari/ Tanggal : Sabtu/13-05-2017
Hasil Radiologi
1. KONVENSIONAL Thorak A (f x 8 inch)
THORAX
DALAM EXPIRASI
COR NORMAL ATAU MEMBESAR RINGAN
TAK JELAS KELAINAN PULMO/PLEURA
2. CT SCAN - CT Head Polos (2 x14 inch)
CT SCAN OTAK POLOS
TANDA2 PERDARAHAN DALAM SISTEM VENTRIKEL IV DAN
LATERALIS
TANDA2 PERDARAHAN DALAM CISTERNA,FISSURA DAN
SULCUS,SESUAI DENGAN PERDARAHAN SUBARACHNOID
TAK TAMPAK MIDLINE SHIFT
HYDROCEPHALUS,FRAKTUR,ATAU KELAINAN LAIN
INTRAKRANIAL
CAV NASI BERSELUBUNG MUNGKIN KARENA MASSA ATAU
HIPERTROPHY CONCHAE
E. TERAPI
Jenis Terapi Dosis Rute Indikasi & Cara Kerja Kontraindikasi Efek Samping
Asam 1 gr IV
Traneksamat
Penitoin 200 mg IV
Omeprazole 40 mg IV
Paracetamol IV
Nimotop 2,5 cc IV
Loxadin 1 sdm P.O
Sirup
F. ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi Diagnosa TTD
1.
2. Ketidakefektifan Obstruksi jalan Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas nafas : mukus jalan nafas
(00031) berlebihan berhubungan
dengan obstruksi
 jalan nafas : mukus
berlebih
3. Ketidakefektifan pola Gangguan Ketidakefektifan
nafas (00032) neurologis : pola nafas
trauma kepala berhubungan
dengan gangguan
neurologis : trauma
kepala
G. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Dx Kep Intervensi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
1. 1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 5 x 24 jam
diharapkan
2. 2 Setelah dilakukan tindakan Airway Suction, Airway Management
keperawatan selama 3 x 24 jam - Monitor status pernafasan
diharapkan ketidakefektifan bersihan - Auskultasi suara nafas sebelum dan
jalan nafas dapat teratasi dengan sesudah melakukan suction
 kriteria hasil : - Berikan O2 dengan menggunakan
- Frekuensi pernafasan normal nasal
(12-20 kali/menit) - Gunakan alat steril setiap melakukan
- Tidak terdengar suara nafas tindakan suction
tambahan : gurgling, stridor - Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Tidak tampak sumbatan pada - Lakuka suction pada mayo
jalan nafas berupa sekret - Hentikan suction dan berikan O2
apabila pasien menunjukkan
bradikardi dan penurunan saturasi
O2
- Atur intake untuk mengoptimalkan
keseimbangan cairan
3. 3 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan ketidakefektifan pola
nafas dapat teratasi dengan kriteria
hasil :
-
-
H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/ Jam No. Implementasi Respon TTD
Dx
I. EVALUASI KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Dx Evaluasi TTD
Keperawatan
J. PEMBAHASAN
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..