Modul Metodologi keperawatan

Format Pengkajian

Logo untirta

Penulis : Erna Lestari ,SKp MPH

D 3 Keperawatan Untirta
Serang Banten
 MODUL : METODOLOGI KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI :
Katapengantar (i)
Daftar isi
Tujuan pembelajaran
Pokok bahasan
Uraian materi :
1. Format Pengkajian Medikal bedah
2. Format Pengkajian Anak
3. Format Pengkajian Keluarga
4. Format Pengkajian Kritis ICU dan ICCU
5. Format Pengkajian Maternitas
6. Format Pengkajian Jiwa
Daftar Pustaka
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama :…….……………………….
Umur : …………………………….
Jenis kelamin : …………………………….
Alamat : .……………………………
Status Perkawinan: ………………………...
Agama : …………………………….
Suku Bangsa : …………………………….
Pendidikan : ……………………………

Pekerjaan : ……………………………
Lama bekerja :……………………………
Dx Medis : ……………………………
Tanggal MRS : ……………………………
No. RM : ……………………………
Tanggal Pengkajian :……………………….
Jam Pengkajian : ………………………
Sumber informasi : ……………………..

1. RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama saat masuk RS:
……………………………………………………………………………………………………
Riwayat penyakit sekarang:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
PQRST……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu
………………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………………
Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan, mulai dari pasien MRS (UGD/Poli), sampai diambil kasus kelolaan .
Masalah atau Dx medis pada saat MRS……………………………..……………………………
……………………………………………………………………………………………………..
Tindakan yang telah dilakukan di Poliklinik atau UGD
……………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien dirawat di ruang rawat sampai pengambilan
kasus kelolaan)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan (Pengetahuan tentang penyakit/ perawatan; obat yang
biasa dikonsumsi; faktor resiko terkait penyakit, seperti: riwayat keluarga, kebiasaan, dll;
perlindungan kesehatan; kebiasaan dalam menangani sakit, seperti: pilihan pengobatan;
kebutuhan akan edukasi kesehatan/ discharge planning) ....................................
 …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Pola nutrisi/metabolic
Intake makanan (Pengkajian nutrisi ABCD/ Skrinning nutrisi; factor spesifik dalam memilih
makanan, seperti: budaya, agama, ekonomi; faktor yang mempengaruhi ingesti makanan,
seperti: nafsu makan, kenyamanan, kesehatan gigi dan mulut, alergi, nyeri, mual muntah,
pantangan makan)
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Intake cairan: .............…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..

3. Pola Eliminasi
a. Buang air besar (frekuensi, warna, jumlah, konsistensi, ketidaknyamanan, control saat
defekasi, apakah ada perubahan khusus)
………………………..…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
b. Buang air kecil (frekuensi, warna, jumlah, bau, ketidaknyamanan, control saat defekasi,
apakah ada perubahan khusus, nokturia)
……………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………….
c. Balance cairan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………..

4. Pola aktivitas dan latihan (Barthel index, resiko jatuh, )

Skor Barthel Index :

Skor Resiko Jatuh (Morse):

Fungsi Respiratory:
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Fungsi Cardiovaskular:
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Fungsi Neurologis:
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Fungsi Muskuloskeletal:
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
5. Pola tidur dan istirahat (lama tidur, gangguan tidur; penggunaan obat bantu; perasaan saat
bangun tidur; faktor terkait, seperti nyeri, kenyamanan lingkungan, suhu):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

6. Pola perceptual (penglihatan; pendengaran; pengecap; sensasi; pembau; penggunaan alat

bantu; nyeri dan kenyamanan):
…………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

7. Pola persepsi diri (pandangan klien tentang sakitnya; kecemasan; konsep diri):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
8. Pola seksualitas dan reproduksi (masalah sexual; fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi,
dll):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
9. Pola peran-hubungan (perubahan peran, komunikasi, hubungan dengan orang lain,
kemampuan keuangan, significant others; )
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
10. Pola managemen koping-stress (Stressor saat ini; koping; perubahan terbesar dalam hidup
pada akhir-akhir ini/ kehilangan; dll)
……………………………………………………………………………………………….

11. Sistem nilai dan keyakinan (budaya terkait kesehatan; pandangan klien tentang agama,
kegiatan keagamaan, dll)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN FISIK
(Cephalocaudal)
Keluhan yang dirasakan saat ini …………………………………………………………...............
Kesadaran: .....................................................................................................................................
o
TD: / mmHg P: x/menit N: x/menit S: C
BB/TB……………………………………………………………………………………………..
Kepala……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Leher………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Thorak…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Abdomen…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Inguinal……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Ekstremitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan)
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
2. PENANGANAN KASUS (dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, sampai
akhir praktik) ...............................................................................................................
....................................................................................................................................................
............................................
3. Hasil Pemeriksaan Laboratrium Dan Data Penunjang

TANGGAL PEMERIKSAAN
JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
DARAH LENGKAP
Hb L 13–18; P 12–16 gr/dL
LED L 0-15; P 0-20mm/jam
Leukosit 4,5-10,5x103/uL
Eritrosit L4,7-6,1; P 4,2-5,4x106/uL
Trombosit 150-450x103/uL
Hct L 42–52 %; P 37–47%
MCV L 80-94/ P 81-99 fL
MCH 27-31 pg
MCHC 30-34G/dL
Eosinofil 1–4 %
Monosit 3-7%
Basofil 0-2%
Retikulosit 5-15%
APPT/control Beda s.d 7 detik
PT/control Beda s.d 2 detik
HBSAg
Golongan Darah AB0
Golongan Darah Rhesus
ANALISA GAS DARAH
pH 7,35-7,45
pO2 88-108 mmHg
pCO2 35-45 mmHg
HCO3- 21-28 mmol/L
BE -3 – +3 mmol/L
TCO2 21-27 mmol/L
SO2 95 – 98%
SERUM ELEKTROLIT
Na+ 136-145 mEq/L
K+ 3,8-5,1 mEq/L
Ca 9-12 mEq/L
Cl- 97-113 mEq/L
Fosfor organic 2,5-4,8 mEq/L
FAAL HATI
SGOT 2-19 u/L
SGPT 3-17 u/L
Albumin 3,5 – 5 g/dL
Globulin 2,6 – 3,6 gr/dL
Bilirubin Total s.d 1,10 mg/dL
Direc Bilirubin 0,10-0,40 mg/dL
Indirect Bilirubin
Colinesterase
FAAL RENAL
BUN 10-20 mg/dL
Serum Kreatinin 0,5-1,2 mg/dL
Asam urat L 3-7/ P 5-6 mg/dL
Creatinin Clearance L 105-132 / P 110 - 150
FAAL JANTUNG
CK-NAC L < 80 / P < 70 uL
CK-MB < 10 u/L
LDH 226-451 u/L
GLUKOSA DARAH
Glukosa puasa 80-110 mg/dL
Glukosa 2 JPP s.d 140 mg/dL
Glukosa Acak
HbAiC
LEMAK
Kolesterol Total 12-250 mg/dL
Triglisireda s.d 200 mg/dL
HDL > 55 mg/dL
LDL < 150 mg/dL
Total Lipid 450-1000 mg/dL
URINALISIS
pH 5,0-8,0
Berat Jenis 1.015-1.025
Protein Negative
 Glukosa Negative
Bilirubin Negative
Urobilin Normal
Sedimen Eri 0 – 3 pLp
Leuko < 5 pLp
Epith 5-15 pLp
Torak Negative
Tes kehamilan
IMUNO SEROLOGI
HbsAg Negative
Anti Hbs Negative
Anti Hbc Negative
IgM Anti Hbc Negative
Anti HIV Negative
IgG Anti DHF Negative
IgM Anti DHF Negative
CRP kuantitatif
CRP kualitatif s.d 6 mg/L
Widal Typhi O Negative
Widal Typhi H Negative
Paratyphi AO Negative
Paratyphi BO Negative
HORMON
T3
T4
TSHS
L. CEREBROSPINAL
Warna Jernih
Nonne Negative
Pandy Negative
Jumlah sel < 10 / 3
Poli 1-2 / 3
Mono 2-4 / 3
Total protein 15-45 mg/dL
Glukosa 50-80 mg/dL

Lain – lain (Foto Thoraks, EKG, EEG dll) :

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Hari/ tanggal :
Oleh :
Metode :
A. Data keluarga
1. Identitas keluarga
a. Nama kepala keluarga :
b. Jenis kelamin :
c. Umur :
d. Pendidikan :
e. Agama :
f. Alamat :
g. Jumlah anggota keluarga :
2. Susunan keluarga
No Nama Umur Sex Hub dgn KK Pendidikan Pekerjaan Ket.

3. Tipe keluarga
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

4. Genogram
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
5. Suku bangsa dan agama
...........................................................................................................................................
6. Status sosial ekomoni
a. Penghasilan keluarga
.....................................................................................................................................
b. Pemanfaatan Dana Keluarga
.....................................................................................................................................
c. Sosial keluarga
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
7. Aktivitas rekreasi
...........................................................................................................................................

B. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
...........................................................................................................................................
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3. Riwayat keluarga inti
...........................................................................................................................................
4. Riwayat keluarga sebelumnya
...........................................................................................................................................

C. Struktur Keluarga
1. Pola komunikasi keluarga
...........................................................................................................................................
2. Struktur kekuatan keluarga
...........................................................................................................................................
3. Struktur peran
...........................................................................................................................................
4. Nilai dan norma keluarga
 a. Norma agama :
b. Norma sopan santun :
c. Norma susila :
D. Fungsi Keluarga
1. Fungsi biologis
a. Keadaan kesehatan
.....................................................................................................................................
b. Kebersihan perseorangan
.....................................................................................................................................
c. Penyakit yang sering diderita
.....................................................................................................................................
d. Penyakit keturunan
.....................................................................................................................................
e. Penyakit kronis/ menular
.....................................................................................................................................
f. Kecacatan anggota keluarga
.....................................................................................................................................
g. Pola makan dan minum
.....................................................................................................................................
h. Pola aktivitas dan istirahat
.....................................................................................................................................
2. Fungsi Psikologis
a. Keadaan emosi
.....................................................................................................................................
b. Kebiasaan yang merugikan kesehatan
.....................................................................................................................................
c. Pengambilan keputusan
.....................................................................................................................................
d. Ketergantungan obat/ bahan
.....................................................................................................................................
e. Mencari pelayanan kesehatan
.....................................................................................................................................
3. Fungsi sosial
a. Tingkat pendidikan
....................................................................................................................................
b. Hubungan anatara anggota keluarga
....................................................................................................................................
c. Hubungan dengan orang lain
....................................................................................................................................
d. Kegiatan organisasi dan sosial
....................................................................................................................................
4. Fugnsi spiritual
5. Fungsi cultural
a. Pengambilan keputusan
....................................................................................................................................
b. Adat yang berpengaruh terhadap kesehatan
....................................................................................................................................
c. Tabu dalam keluarga
....................................................................................................................................
6. Fungsi Reproduksi
...........................................................................................................................................

7. Fungsi perawatan kesehatan

a. Mengenal masalah
....................................................................................................................................
b. Mengambil keputusan yang tepat
....................................................................................................................................
c. Merawat anggota keluarga yang sakit
....................................................................................................................................
d. Memelihara lingkungan rumah yang mendukung kesehatan
....................................................................................................................................
e. Memanfaatkan fasilitas kesehatan
 ....................................................................................................................................

E. Stressor Dan Koping

1. Stressor jangka pendek dan jangka panjang
...........................................................................................................................................
2. Kemampuan berespon terhadap stress
...........................................................................................................................................
3. Strategi koping yang digunakan
...........................................................................................................................................
4. Strategi adaptasi disfungsional
...........................................................................................................................................

F. Faktor Lingkungan Dan Masyarakat

1. Karakteristik rumah
a. Denah rumah
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
b. Keadaan lingkungan dalam rumah
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
...........................................................................................................................................
3. Mobilitas geografis keluarga
...........................................................................................................................................
4. Perkumpulan dengan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
...........................................................................................................................................
5. Sistem pendukung keluarga/ fasilitas kesehatan
...........................................................................................................................................

G. Harapan Kelaurga
.................................................................................................................................................

H. Pemeriksaan fisik
1. Vital sign
a. Tekanan darah :
b. Nadi :
c. Pernapasan :
2. BB, Tb :
 FORMAT PENGKAJIAN
STASE KEPERAWATAN ANAK

Ruang :
Tanggal Pengkajian :
Tanggal Praktek :

I. IDENTITAS KLIEN
No. Rekam Medis :
Tgl Masuk RS :
Nama Klien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku :
Bahasa yg dimengerti :
Orangtua/wali
Nama Ayah/Ibu/wali :
Pekerjaan ayah/ibu/wali :
Pendidikan :
Alamat ayah/ibu/wali :

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Prenatal
..............................................................................................................................
b. Perinatal dan post natal
...............................................................................................................................
c. Penyakit yang pernah diderita
...............................................................................................................................
d. Hospitalisasi/tindakan operasi
...............................................................................................................................
e. Injury/kecelakaan
...............................................................................................................................
f. Alergi
...............................................................................................................................
g. Imunisasi & Tes laboraturium
...............................................................................................................................
h. Pengobatan
...............................................................................................................................

V. RIWAYAT PERTUMBUHAN
Tengkurap : Merangkak :
Merangkak : Duduk :
Berjalan : Tumbuh gigi :
Berbicara :

VI. RIWAYAT SOSIAL

a. Yang mengasuh :
b. Hubungan dengan anggota keluarga :
c. Hubungan dengan teman sebaya :
d. Pembawaan secara umum :

VII. RIWAYAT KELUARGA

a. Sosial keluarga :
b. Lingkungan rumah :
c. Penyakit keluarga :
d. Genogram :
VIII. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI
a. Personal social :
b. Adaftif motorik halus :
c. Bahasa :
d. Motorik kasar :

IX. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN SAAT INI

1. Persepsi kesehatan-pola manajemen kesehatan\
..............................................................................................................................
2. Pola nutrisi-metabolisme
..............................................................................................................................
3. Pola eliminasi
...............................................................................................................................
4. Pola aktivitas – latihan
...............................................................................................................................
5. Pola tidur – Istirahat
..............................................................................................................................

6. Pola persepsi-kognitif
.............................................................................................................................
7. Pola fungsional seksual
.............................................................................................................................
8. Pola manajemen – Stress koping
.............................................................................................................................
9. Sistem kepercayaan nilai
...............................................................................................................................
X. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
Kesadaran :
Suhu :
Nadi :
Pernapasan :
2. Kepala
.................................................................................................................................
3. Mata
.................................................................................................................................
4. Hidung
.................................................................................................................................
5. Mulut dan tenggorokan
.................................................................................................................................
6. Pernapasan
.................................................................................................................................
7. Abdomen
.................................................................................................................................
8. Reproduksi
.................................................................................................................................
9. Neurosis
.................................................................................................................................
10. Muskuloskeletal
.................................................................................................................................
11. Kulit
.................................................................................................................................
XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal Jenis Nilai
Komponen Hasil
Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
23/08/2014 Faal Hati Albumin 3,40-5,00
SGOT/AST 15-37
SGPT/ALT <45
Elektrolit Natrium 136-145
Kalium 3,50-5,10
Clorida 98-107
Calsium 2,10-2,50
Diabetes Gula 74-140
sewaktu
28/08/2014 Faal Hati Protein 6,40-8,30
total
Albumin 3,40-5,00
Faal Ginjal BUN 6,00-20,00
0,70-1,20
Natrium 136-145
Kalium 3,50-5,10
Clorida 98-107
Diabetes Gula 80-140
sewaktu
Hemostasis PPT
Kontrol
APTT
Kontrol
Hematologi WBC 4,5-11,0
RBC 4,7-6,1
HGB 13,2-17,3
HCT 39,6-51,9
MCV 80,0-99,0
MCH 27,0-32,0
MCHC 32,0-36,0
PLT 150-450
PDW 9,0-13,0
MPV 7,2-11,1
NEUT% 50,0-70,0
LYMPH% 22,0-40,0
MONO % 2,0-8,0
EO % 2,0-4,0
GASO % 0,0-1,0
IG % 0
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS ICU DAN
ICCU

IDENTITAS PASIEN

Nama Ps : ………………………………….................. umur : …………. th

No. MR : …………………………………................. Jenis kelamin : L/P
Tanggal : …………………………………................. Hari rawat Ke :………………….
Agama : …………………………………................. Status :………………….
Alamat :…………………………………...…………………………………..................
Rumah …………………………………………………………………………..............
Diagnosa :…………………………………...…. .... .... BB: Kg
Medis ………………………………………........... ALERGI :
………………………………………...........

ALASAN DIRAWAT DI IRI / IRJAN

...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

PENGKAJIAN FISIK DAN PENGKAJIAN UMUM

PERNAFASAN VASKULERKARDIO-

MOBILISASI &
AKTIVITAS
ISTIRAHAT &
TIDUR
NEUROLOGI
& SENSORI

CAIRAN
ABDOMEN

NUTRISI
URINARIAGENITO INTEGUMEN

SOSIAL
PSIKO
LAIN-LAIN
 Monitoring Tiap Jam*
Jam 1 1 1 14
6 7 8 9 11 40
0 2 3
250
Temp
X
(Biru)

200 39
MAP

(Hijau)

150 38
BP

HEMODINAMIK

(Hitam)

100 37
HR

(Merah)

50 36

Kesadaran
35
Irama EKG
Nyeri
CVP
SaO2/SpO2
Type Vent
RESPI-RASI

PEEP/CPAP
RR
TV
FiO2
Mata
Ukuran pupil
NEURO

Reaksi
Kaki
Tangan
V
GCS
E M
Lane 1 (nama)
(jumlah/ml)
Line 2
CAIRAN MASUK

Lane 3

Line 4

Lane 5

Enteral (nama)
(jumlah/ml)
Total
NGT
KELUAR

Urine
BAB
Drain
Total

BALANCE CAIRAN (hari sebelumnya) PERAWATAN UMUM RUTIN

Cairan masuk : ……………… cc Personal hygiene / Mandi / perawatan mata / mulut / ganti posisi /
Cairan keluar : ……………… cc lainlain
IWL : ..…………… .cc
Balance harian : …………… .. cc

Balance Kumulatif : ……………... cc

* hari ke 1 (dari kasus kelolaan)

 Monitoring Tiap Jam*
Jam 1 1 1 14
6 7 8 9 11 40
0 2 3
250
Temp
X
(Biru)

200 39
MAP

(Hijau)

150 38
BP

HEMODINAMIK

(Hitam)

100 37
HR

(Merah)

50 36

Kesadaran
35
Irama EKG
Nyeri
CVP
SaO2/SpO2
Type Vent
RESPI-RASI

PEEP/CPAP
RR
TV
FiO2
Mata
Ukuran pupil
NEURO

Reaksi
Kaki
Tangan
V
GCS
E M
Lane 1 (nama)
(jumlah/ml)
Line 2
CAIRAN MASUK

Lane 3

Line 4

Lane 5

Enteral (nama)
(jumlah/ml)
Total
NGT
KELUAR

Urine
BAB
Drain
Total

BALANCE CAIRAN (hari sebelumnya) PERAWATAN UMUM RUTIN

Cairan masuk : ……………… cc Personal hygiene / Mandi / perawatan mata / mulut / ganti posisi /
Cairan keluar : ……………… cc lainlain
IWL : ..…………… .cc
Balance harian : …………… .. cc

Balance Kumulatif : ……………... cc

** hari ke 2 (dari kasus kelolaan)

 Monitoring Tiap Jam*
Jam 1 1 1 14
6 7 8 9 11 40
0 2 3
250
Temp
X
(Biru)

200 39
MAP

(Hijau)

150 38
BP

HEMODINAMIK

(Hitam)

100 37
HR

(Merah)

50 36

Kesadaran
35
Irama EKG
Nyeri
CVP
SaO2/SpO2
Type Vent
RESPI-RASI

PEEP/CPAP
RR
TV
FiO2
Mata
Ukuran pupil
NEURO

Reaksi
Kaki
Tangan
V
GCS
E M
Lane 1 (nama)
(jumlah/ml)
Line 2
CAIRAN MASUK

Lane 3

Line 4

Lane 5

Enteral (nama)
(jumlah/ml)
Total
NGT
KELUAR

Urine
BAB
Drain
Total

BALANCE CAIRAN (hari sebelumnya) PERAWATAN UMUM RUTIN

Cairan masuk : ……………… cc Personal hygiene / Mandi / perawatan mata / mulut / ganti posisi /
Cairan keluar : ……………… cc lainlain
IWL : ..…………… .cc
Balance harian : …………… .. cc

Balance Kumulatif : ……………... cc

*** hari ke 3 (dari kasus kelolaan)

PROGRAM TERAPI MEDIK HASIL UJI DIAGNOSTIK

(obat, cairan, nutrisi, peralatan, dll)
.................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
(ro thoraks, EKG, Catheterisasi, lab, dll)
......................................................................
.
......................................................................
.
......................................................................
.
......................................................................
.
......................................................................
.
......................................................................
 .
....................................................................... ......................................................................
.
....................................................................... ......................................................................
.
....................................................................... ......................................................................
.
....................................................................... ......................................................................
.
....................................................................... ......................................................................
.
....................................................................... ......................................................................
.
....................................................................... ......................................................................
.

Pengkajian Fisik Pasien Kritis (Jantung) di ICCU

Diagnosa Medis: Penampilan umum Pernafasan

…………………………………...

………………………………......

………………………………......

………………………………......

………………………………......

Masalah / diagnosa Kardiovaskuler Persyarafan

Keperawatan:
1.
…………………………………...

………………………………......
.
2.
………………………………......
.
Abdomen Muskuloskeletal
………………………………......
.
3.
………………………………......
.

………………………………......
.
4.
………………………………......
.

………………………………......
.
5.
………………………………......
.

Pengkajian Fisik Khusus: Jantung & Paru pada Pasien di ICCU

Tanggal :
Nama Ps : Ventilasi mekanik : Mode VM :
DX Mds : Ya / Tidak
Masalah Utama :
Kecepatan & Kwalitas :
Pernafasan
Bunyi Paru ( Kanan & Kiri ) :
Bunyi Paru Tambahan :

Bunyi Jantung :
Bunyi Jantung tambahan :
Pergerakan Dada :

JVP, Ictus Cordis :

Ekstremitas :
 Penatalaksanaan Pasien ICCU

Nama Pasien: …………………………………………. Alasan masuk IRJAN

Gambaran Umum Ps:

Masalah utama pasien(medis) Penatalaksanaan Medis

Masalah Keperawatan Penatalaksanaan Keperawatan

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Data Demografi
Nama klien :
Umur klien :
Jenis kelamin :
Alamat :
Status perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Nama suami :
Umur suami :
Tanggal periksa :
Tanggal pengkajian :

Keluhan Utama Saat Ini

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Ginekologi

Riwayat Obstetri
Menstruasi
Menarche :
Siklus menstruasi :
Karakteristik :
G1 P0 A0
HPMT :
HPL :
Usia kehamilan :

Keluhan yang muncul selama kehamilan ini

Trimester Keluhan
I
II
III

Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

No Tahun Tipe Lama/ Tempat/ BBL Kondisi Saat Masalah Komplikasi
Lahir Persalinan Proses Penolong Lahir Nifas & Selama
Persalinan Persalinan Laktasi Kehamilan

Kebiasaan yang Merugikan

Imunisasi

Kebutuhan Dasar
Nutrisi
..............................................................................................................................................................
Eliminasi
..............................................................................................................................................................
Aktifitas dan latihan
..............................................................................................................................................................
Istirahat dan tidur
..............................................................................................................................................................
Seksualitas
..............................................................................................................................................................
Persepsi dan kognitif
Status mental :
Sensasi
 1). Pendengaran :
2). Berbicara :
3). Penciuman :
4). Perabaan :
5). Kejang :
6). Nyeri :
Persepsi dan konsep diri
Motivasi terhadap kehamilan
....................................................................................................................................................
Efek kehamilan terhadap body image
....................................................................................................................................................
Orang yang paling dekat
....................................................................................................................................................
Tujuan dari kehamilan
....................................................................................................................................................

Keluarga Berencana
.................................................................................................................................................................

Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital
Tekanan darah :
Nadi :
Temperatur :
Respirasi rate :
Status gizi
Berat badan :
Tinggi badan :
Kulit, rambut, dan kuku
Inspeksi kulit :
Inspeksi kuku dan rambut :
Kepala dan leher
Mulut, tenggorokan dan Hidung :
Inspeksi mulut
Inspeksi tenggorok :
Inspeksi hidung :
Thoraks dan paru-paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Payudara
Inspeksi :
Palpasi :
Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Leopold I :

Leopold II :

Leovold III :
Leopold IV :
Auskultasi DJJ :
Tafsiran berat janin :

Genetalia
.................................................................................................................................................................
Anus dan rektum
.................................................................................................................................................................
Vaskularisasi perifer
.................................................................................................................................................................
Muskuloskeletal
 .................................................................................................................................................................
Neurologik
.................................................................................................................................................................

Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

Tanggal dan Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan dan Nilai Normal Interpretasi

Terapi Medis yang Diberikan

Tanggal Rute Terapi Dosis Indikasi Terapi
Jenis Terapi

Lain–lain
 FORMAT PENGKAJIAN

RAWAT INAP NO. RM

KONDISI UMUM PASIEN

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN Instalasi : Lantai : Tgl Masuk :
PENGKAJIAN Ruang : Kelas : Dari : Poliklinik / IRD

Tgl Pengkajian : ……………………………………….

I. PENGKAJIAN DIPEROLEH DARI :
Pasien sendiri : ……………………………………………..
Keluarga : ……………………………………………..
Hubungan dengan pasien : ……………………………………………..
II. IDENTITAS PASIEN
Nama : ………………………………………......... Umur : …………………Th/Bln/Hr
Alamat : ………………………………….…...….…. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Agama : ………………………………………………. Pendidikan terakhir : …………….……………………….……
Pekerjaan : ……………………………………………… Asuransi Kesehatan / Pembiayaan : ………………………
Status Perkawinan : …………………………….……………..…. DX Medis
Kawin Tidak Kawin DPJP
Jumlah anak : …………….Orang Duda Janda

III.TANDA VITAL & KESADARAN

Tekanan darah: ……………..mmHg RR: ………x/menit
Nadi: ………x/menit T : ………0C

IV. Alergi V. Nyeri

 Ya ………………………………………  Ya; Area ……………………………Skala :
 Tidak ………………
 Tidak

VI. Riwayat pasien

1. Keluhan utama saat masuk RS :

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................
2. Riwayat penyakit sekarang jabarkan dengan pendekatan PQRST
P (paliatif)
Q (Quality)
R (Regio)
S (severity)
T (time)
..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

3. Riwayat penyakit dahulu/yang pernah diderita

...............................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah di lakukan, mulai dari
pasien MRS (UGD/Poli), sampai diambil kasus kelolaan .
Masalah atau Dx medis pada saat MRS
……………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tindakan yang telah dilakukan di Poliklinik atau UGD
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai pengambilan kasus
kelolaan)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Program terapi dokter ………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

VII . PENGKAJIAN POLA GORDON

1. Persepsi Kesehatan-pola Manajemen kesehatan
Kesadaran Kesehatan/Manajemen Kesehatan
Riwayat penyakit sekarang, penyebab, upaya Riwayat penyakit dahulu (penyakit, injury, hospitalisasi di
pengobatan yang telah dilakukan masa lalu)
……………………………………………………….................... ……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………….................... Riwayat Operasi : Ya Tidak
……………………………………………………….................... Jenis operasi :
Diagnosa medis: ………………………………………………………………………………………………
…………………………………......................................... ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Riwayat penyakit keluarga (sebut siapa) Siapa yang membuat keputusan tentang perawatan
 Hipertensi  Jantung kesehatan keluarga termasuk kesehatan pasien:
 Diabetes Mellitus  Kanker: .................. ………………………………………………………………………………………………
 Stroke  Emosional/psikosis ………………………………………………………………………………………………
 Asma/penyakit paru  Lain-lain:…………… ………………………………………………………………………………………………
Pengetahuan Pasien Tentang Penyakitnya, Aktivitas atau latihan keseharian yang dilakukan pasien untuk
penyebab, Cara perawatannya serta mengatasi masalah kesehatannya:
Pencegahannya:  Diet sesuai program
………………………………………………………....................  Olah raga …….x/ mgg, selama :…… jam
…………………………………………………………………………  Penggunaan obat
…………………………………………………………………………  Pembatasan aktivitas
…………………………………………………………………………  Pengobatan ………………………………………
Pengetahuan tentang pengobatan  ……………………………………………………….
 Mengetahui proses pengobatan  ……………………………………………………….
 Mengetahui sebagian Kebiasaan yang berhubungan dengan kesehatan:
 Tidak tahu sama sekali  Merokok …….. batang/ har; Mulai sejak usia : ………th
Kepatuhan terhadap pengobatan:  Alkohol
 Patuh  Penyalahgunaan obat (drug abuse)
 Tidak patuh  Lain-lain: ………………………………………………….
Arti sehat untuk pasien: Pertolongan yang biasanya pasien pilih, Jika pasien merasa
………………………………………………………………………… mengalami gangguan kesehatan:
…………………………………………………………………………  Minum Obat warung
…………………………………………………………………………  Puskesmas
…………………………………………………………………………  Dokter praktek
………………………………………………….  Mantri
Tindakan untuk menjaga kesehatan:  Orang Pinter/ Dukun
 Kunjungan ke puskesmas  Rumah sakit
Terakhir dilakukan:  Lain-lain
………………………………………… …………………………………………………………….
 Laboratorium (Gulad darah, kolesterol, dll)
Terakhir dilakukan: Alergi dan sensitivitas
………………………………………….  Tidak
 Pemeriksaan fisik (Tekanan darah, general  Ya, terhadap:
checkup, dll) ……………………………………………………..
Terakhir dilakukan:
…………………………………………
 Istirahat cukup
 ……………………………………………
……………………
Pengobatan saat ini: Riwayat pengobatan sebelumnya:
Jenis Dosis Rute  Obat di luar resep:
1 ………………………………………………….
2 ……………………………………………………………
3 …………………..
4  Suplemen/ vitamin:
5 ………………………………………………..
6 ……………………………………………………………
…………………..
 Herbal/jamu:
…………………………………………………………..
 …………………………………………………………………
……………..
 Lain:lain:
……………………………………………………………
…….
……………………………………………………………
…………………..
Pernah mendapat penyuluhan:  Management stress
 Diet tertentu (sesuai dengan penyakit)  Ya, Oleh: ………………………………………….
 Ya, Oleh: ………………………………………….  Tidak
 Tidak  Lain-lain:………………………………………………
 Olah raga/ gaya hidup sehat  Ya, Oleh: ………………………………………….
 Ya, Oleh: ………………………………………….  Tidak
 Tidak

2. Pola Nutrisi – Metabolism

DS:
Keluhan pasien terkait dengan
nutrisi ......................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Ingesti
Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi:
 Perubahan nafsu makan
 Mual
 Muntah ….. x/ hari
 Gangguan pengecap, yang dirasakan:…………………………………
 Penghambat untuk makan (tidak ada makanan, jumlah kurang, masalah ekonomi, aktivitas, dll)
 Rasa panas dalam perut
 Gangguan menelan (disfagia)
 Masalah gigi dan mulut
Kondisi gigi dan gusi:
Baik Berlubang Belum/tidak tumbuh Ginggivitis
 Masalah lambung dan Usus
Perut distensi
Bunyi peristaltic (……..X/menit)
 Perasaan tidak nyaman dengan berat badan
 Kelemahan tonus otot
 Pucat
 Kebiasaan makan saat mengalami kecemasan/ makan sebagai reward
Lain-lain: …………………………………………………………………
BB biasanya (BB Kering) : …………..kg Adakah gangguan dalam menelan:
TB: ……….. cm  Tidak □ ada
IMT: ……… (jika ada)
LLA : ……… cm  Gangguan pada Oral
Perubahan berat badan (dalam 3 bln ini) :  Gangguan pada faring
 Tidak □ ada  Gangguan pada esophagus
Ada: ......... kg  .............................................

Jumlah makanan yang dimakan (1 sampai dengan 3 hari Kebiasaan makan sebelumnya:
terakhir):  1 hari ………. Kali
 Habis Porsi: Sedikit sedang Cukup
 ¼ porsi Banyak
 ½ porsi  Menu makan :
 Tidak dimakan  Makanan Kesukaan
 Per NGT (……….cc) Kebiasaan minum sebelumnya:
 Jejunostomi (……cc)  1 hari ………. gelas
Gastrostomi (…. cc )  Jenis minuman :
Diet khusus:  Minuman kesukaan:
 Tidak
 Ya, jenis: DM: ……..kal DH… Menurut anda apakah makan dan minum yang di
TKTP konsumsi sudah cukup?
DJ …. DL … ……………………………………….
RPRGRK
Lain-lain: ………………………………………
Hydration
Status hidrasi: Masukan cairan per oral
 Membrane oral: kering/lembab/stomatitis  Jumlah cairan/hari: ……………………gelas
 Turgor kulit: baik/tidak baik Jenis: ……………………………………………
 Mata cekung: ya/tidak
 Pulsasi adekuat/tidak Cairan intravena:
 Perasaan haus : ya/Tidak  Tidak
Balance cairan  Ya, jumlah ml/24jam: ………………ml
Cairan masuk (per oral, NGT, iv) : (…….tetes/menit)
………………..cc Jenis:
Cairan keluar (urine output, muntah, diare): ………………………………………………………
………………..cc ………………
IWL (10-15 cc/kgBB/24jam) +
(IWL kenaikan suhu tubuh) Nutrisi parenteral:
: ………………..cc  Tidak
Balance Cairan/24 jam  Ya, jumlah ml/24jam: ………………ml
: ………………..cc (…….tetes/menit)
(Target: +/- ……………..cc) Jenis:
………………………………………………………
……………..
Edema yang menetap Adanya pengeluaran cairran yang berlbih:
 Tidak ada Pengaruh Obat diuretic:
 Ada, dimana?  Tidak ada
............................................  Ada
Burn Injury
 Tidak ada
Skala Edema: ……………………..  Ada
Asites Efusi pleura
 Tidak ada  Tidak ada
 Ada  Ada
Hasil lab terkait:
Cholesterol : ............... K : ................
Trigliserid : …………….. Na : ……………….
LDL : …………….. Cl : ……………….
HDL : …………….. Mg : ………………..
Hb : ................Profil besi : ..............
Hmt : ................. Glukosa darah : ................
TP/Alb : ................ HbA1C : ..............
3. Pola Eliminasi
Urinary system
DS:
Keluhan pasien yang terkait dengan eliminasi urine:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Keluhan pasien yang berkaitan dengan eliminasi Sebelum sakit:
urin: Lancar Tidak lancar
Adanya keluhan pada eliminasi BAK :  Frekuensi:
 Ya  Tidak  Jumlah :
(jika Ya):  Warna :
 Hematuria  Urgensi  Bau :
 Disuria  Hesitansi  Kejernihan:
 Nokturi  Frekuen  Sedimen :
Perubahan pola BAK setelah sakit:
 Inkontinensia  Frekuensi:
 Jumlah :
 Tidak  Ya, jenis..
 Warna :
 Urge
 Bau :
 Fungsional  Kejernihan:
 Overflow  Sedimen :
 Reflex Riwayat penyakit pada saluran kencing
 Stress  Tidak
 Retensi  Ada:
 Tidak  Ya …………………………………………………………
(jika Ya): ………….
 Tidak ada urine output Kapan?: ……………………………………………..
 Dribbling
 Residul urine Penggunaan alat bantu BAK:
 Pasien mengatakan bladernya penuh  Foley cath (ukuran:…., tanggal pemasangan:………)
 Nefrostomy (ukuran:…., tanggal pemasangan:……)
Penggunaan obat diuretik atau obat yang  Pispot
mempengaruhi sistem eliminasi urine:  Pampers
Tidak
Ya, Jenis Obat :………………………………………………
Pemeriksaan Lab: Pemeriksaan Fisik :
 - Fungsi ginjal:
 Bun :
 Creat :
 Berat Jenis Urine:
- Urine rutin:
 Protein :
 Blood :
- Kultur Urine
 …………………………………..
 …………………………………...
Pemeriksaan penunjang yang berkaitan dengan
gangguan eliminasi urine:
- BNO/IVP:……..
………………………………………...
- Renogram :
…………………………………………….
- USG:
………………………………………………
………

Beri tanda ( nomer )

pada gambar area
yang
mengalami gangguan
pada pasien.
Tuliskan keterangan
pada isian dibawah
ini:
1. ……………………………
…
2. ……………………………
…
3. ……………………………
…
Gastrointestinal system
DS:
Keluhan yang terkait dengan eliminasi Fekal:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Keluhan yang terkait dengan eliminasi fekal: Pola BAB sebelum sakit:
 Inkontinensia  Lancar  Tidak lancar
 Tidak Ya  Frekuensi:
(jika Ya):  Jumlah :
 Pasien mengeluhkan secara tidak  Warna :
sadar mengeluarkan soft stole ari  Bau :
fekal  Konsistensi:  Padat  Encer  Lembek
 Ketidakmampuan untuk menunda Pola BAB setelah sakit
devekasi  Lancar  Tidak lancar
 Urgeni BAB  Frekuensi:
 Jumlah :
 ……………………………………………………
 Warna :
 Diare  Bau :
 Tidak Ya  Konsistensi:  Padat  Encer  Lembek
(jika Ya): BAB terakhir:Riwayat penyakit pencernaan :
 Nyeri perut  Tidak Ada
 BAB…. X/hari  Ada: ....................................................................
 …………………………………………………… Kapan?:
 Konstipasi ………………………………………………………
 Tidak Ya …….
(jika Ya): Hasil pemeriksaan penunjang:
 Pasien merasakan adanya rasa penuh  Radiologi:
di abdomen atau di rectal - USG Abd (upper-lower):
 Peningkatan tekanan perut ……………………………………………………
 ………………………………………………………… ………..
 Hematochezia - Lain-lain:
 Melena ……………………………………………………
 Hemorrhoid …………
 Laboratorium:
 Keluhan lain ………………………………………………… - Feses rutin:
Penggunaan laxative: - Fungsi hepar:
 Tidak  Ya, berapa kali?...........  SGOT :
 SGPT :
- Lain-lain:
……………………………………………..
Pemeriksaan abdominal:
 Inspeksi :……………………..
 Scar/Ostomy
 Massa yang jelas
 Auskultasi : ……………………
 Peristaltic: ……….x/menit
 Palpasi :………………………..
 Lunak
 Nyeri tekan: Ya/tidak
 Distensi abdomen
 Massa fekal di abdomen/rektal
 Perkusi: …………………………...
 Beri tanda ( nomer ) pada gambar area yang
mengalami gangguan pada pasien.
Tuliskan keterangan pada isian dibawah ini:
1. …………………………………..
2. …………………………………..
Pola Aktivitas-Latihan

Activity/Exercise / Energy Balance

DS:
Keluhan yang terkait dengan latihan & keseimbangan energi:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pembatasan aktivitas karena kondisi tertentu Kemampuan mempertahankan aktivitas rutin
 Tidak  Ya
 Ya ,penjelasan : .....................................  Tidak, mengapa?........................................................
ADLs Dibantu oleh siapa:
Berpindah  0  1 2 3 4 Makan  0  1 2 3 4
Mandi  0  1 2 3 4 Berpakaian  0  1 2 3 4
Toileting 0  1 2 3 4 Lain-lain:
(0 : mandiri, 1: dengan alat, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total)
Tonus otot :  Kuat Kekuatan otot : Refleks : (0 sampai dengan +4)
Lemah (0 sampai dengan 5) Refleks Fisiologis : Refleks Patologis:
Ada tremor :  
 Ada Tidak Ada  
Ukuran otot : Postur tubuh: Cara berjalan:
 Hypertrophy Eutrophy  Normal Tidak normal  Normal
 Atrophy  Kifosis  lordosi Skoliosis Tidak normal
ROM:  Aktif  Pasif Keluhan musculoskeletal:
Tingkat mobilisasi  Deformitas, lokasi:
 Jalan  Kaku, lokasi:
 Duduk  Parese, lokasi:
 Di tempat tidur  Paralisis, lokasi:
 Immobilisasi  Contractures, lokasi:
 Nyeri sendi/nyeri tulang belakang, (PQRST):
P: R: T:
Q: S:
 Riwayat fraktur/dislokasi, lokasi:

Cardiovascular
DS:
Keluhan yang terkait dengan kardiovaskuler dan pernapasan:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Irama jantung:  Reguler  Irregular Edema ekstremitas Keluhan sesak nafas saat
 Tidak ada beraktivitas:
Suara tambahan :  Ada, dimana?  Saat tidak beraktivitas
 S3/gallop  Murmur  Lain-lain:…………………  Beraktivitas ringan
 Beraktivitas sedang
 Beraktivitasberat
 Skala Edema………….  Tidak ada keluhan
 Syncope Hasil EKG, Tanggal :
 Palpitasi ……………………………………………………………………………………………………………………………
Hasil Echocardiografi, Tanggal :
……………………………………………………………………………………………………………………………
Respon terhadap aktivitas Respon Nadi TD RR
Perubahan nadi,tekanan darah, RR Sblm aktivitas
Tidak ada  Ada Sesudah aktivitas
Distensi vena Capillary refill Clubbing finger Sensasi ekstremitas
jugularis/JVP:  <2 detik  Ya  Tidak ada
 Ada peningkatan: +….  >2 detik  Tidak  Ada gangguan
 Tidak ada Konjungtiva o Baal
 Anemis Cyanosis o …………………
 Tidak Anemis  Tidak ada
 Ada,dimana?
..........................
Jantung Gambar diambil dari …………………………………………………
 Beri tanda ( nomer ) pada gambar area yang
mengalami gangguan pada pasien.
Tuliskan keterangan pada isian dibawah ini:

1. …………………………………..
2. …………………………………..
3. …………………………………..

Respiratory / Ventilation
DS:
Keluhan yang terkait dengan pernafasan dan ventilasi:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Keluhan terkait status respirasi: Inspeksi dinding dada:
 Dispneu  Terdapat jejas/ bekas luka
 Orthopneu  Simetris
 Paroxysmal nocturnal dyspneu  Tidak simetris
 Hiperventilasi  Barrel chest
 Hipoventilasi  Fraktur costae, lokasi:
 Batuk (produktif, nonproduktif)  Rata-rata respirasi :…………….x/menit
 Nasal flaring Irama:
 Pursed-lip breathing Palpasi Dinding dada:
 Napas pendek-pendek  Retraksi dinding dada
 Sianosis  …………………………………………………………
 Fase ekspirasi memanjang Perkusi:
 Sonor
 Hipersonor
 Redup
Penggunaan otot tambahan
 Tidak Ada  Ada ……………………………………….
Auskultasi/Bunyi napas abnormal: Sputum
 Ronchi kasar (rales)  Pleural friction  Jumlah : ……………………………………
rub  Warna : ……………………………………
 Mengi (wheezing)  Grunting  Konsistensi : ………………….………………….
 Ronchi (gurgles)  Stridor
Penggunaan oksigen : …………..Liter/min Type respirasi
 Nasal Canul  RM  NRM  Perut
Kapan digunakan? ...................................................  Dada
 Kussmaul
 Cheyne-Stokes
Pemeriksaan penunjang:
 Arteriografi:
 Ro thorax
 AGD: pH: SpO2: FiO2: pO2: pCO2: HCO3-: BE:
 Spirometri: Pulse Oxymetri:
 Lain-lain:
Paru Gambar diambil dari
…………………………………………………
Beri tanda ( nomer ) pada gambar
area yang mengalami gangguan pada
pasien.
Tuliskan keterangan pada isian
dibawah ini:

1. …………………………………..
2. …………………………………..
3. ……………………………………
Keluhan saat aktivitas...................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 4. Pola tidur – istirahat

DS:
Keluhan yang terkait dengan tidur dan Istirahat:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
 Jumlah jam tidur : .........jam (dari jam .......s/d.........jam)PuasTidak puas
 Tidur siang :  Tidak  Ya, lama tidur …… jam
 Kesulitan dalam memulai dan mempertahankan tidur:  Tidak  Ya
 Penggunaan obat tidur :  Tidak  Ya, berapa lama?
Gangguan tidur : Keluhan terkait gangguan tidur:
 Tidak ada gangguan  Mengantuk berlebihan di siang hari
Ada:  Kelemahan, kelelahan
 Insomnia  Letargi
 Hypersomnia  Mudah marah
 Somnambulisme  Konsentrasi
 Night terror  Tremor
 Sleep apnea  Kecemasan
 Narkolepsi  Delusi, halusinasi
Gangguan Lingkungan :  Lingkar mata
 Tidak ada gangguan
Ada:
 Temperatur dan kelembaban ruangan
 Pencahayaan
 Gangguan suara
 Gangguan dari teman satu kamar
 Tindakan yang mengganggu (monitoring,
pengobatan, test lab)
5. Pola persepsi –kognitif
DS:
Keluhan yang terkait dengan persepsi kognisi:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Kesadaran: CM Apatis Delirium Somnolen Soporus Koma Tersedasi
Nilai GCS (total):
Eyes : Verbal : Motorik:
Attention & Orientation
DS:
Keluhan yang terkait dengan perhatian :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ada gangguan orientasi :  Waktu  Tempat  Orang  Situasi
Keluhan terkait dengan orientasi:
 Status kubingungan yang kronis
 Konsisten adanya disorientasi
 Ketidakmampuan untuk konsentrasi
 Ketidakmampuan untuk memberikan alas an
 Kehilangan fungsi sosial
 Lambat dalam berrespon terhadap pertanyaan
Sensation / Perception
DS:
Keluhan yang terkait dengan Persepsi sensori :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Gangguan persepsi-sensori:
 Tidak  Ya,
(jika Ya):
 Penglihatan:……….. Alat bantu: ………………………
 Pendengaran:……….. Alat bantu: ……………………...
 Sensasi dan kelemahan ekstremitas
 Sentuhan :  Tajam  Tumpul  Panas  Dingin
 Pengecap
 Adanya perubahan dalam pola kebiasaan
  Adanya perubahan dalam kemampuan problem solving
 Adanyadisorientasi
 Halusinasi
 Gangguan komunikasi
 Konsentrasi yang buruk
 Distorsi sensori
 Keluhan lain ……………………………………………………………………..
Sakit kepala :  Tidak ada  Ada, lokasi : ………………………………….. frekuensi: …………………............
Riwayat kejang, pingsan/dizziness  Ya  Tidak
Pemeriksaan Neurologis:
 Nerve I (Olfactory)
………………………………………………………………………………………..
 Nerve II (Optic)
………………………………………………………………………………………..
 Nerve III (Oculomotor), IV (Trochlear), dan VI (abducens)
…………………………………………………………………………………………
 Nerve V (trigeminal)
…………………………………………………………………………………………
 Nerve VII (facial)
………………………………………………………………………………………..
 Nerve VIII (acoustic)
…………………………………………………………………………………………..
 Nerve IX (gloddopharyngeal) dan X (vagus)
…………………………………………………………………………………………...
 Nerve XI (spinal, accessory)
……………………………………………………………………………………………
 Nerve XII (hypoglossal)
……………………………………………………………………………………………
Pemeriksan Refleks:
 Refleks Fisiologis

 Refleks patologis

Pemeriksaan senssitifitas permukaan kulit

………………………………………………………………………………………………………
Ukuran pupil
Kanan 1 2 3 4
Kiri 1 2 3 4
Pemeriksaan Visus:
OD : OS:

Cognition
DS:
Keluhan yang terkait dengan kognisi :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Keluhan yang berkaitan dengan kognisi: Hasil Mini Mental Scale:
 Confusion ……………………………………..
 Tidak  Ya Kesiapan untuk belajar
(jika Ya):  Siap
 Kerusakan memori jangka panjang  Tidak
 Kerusakan memori jangka pendek
 Gangguaan dalam menginterprestasikan Data terkait:
 Demensia  Stress psikologis
 Keluhan lain……  Penyalahgunaan Alkohol
 Gangguan dalam Pengetahuan  Delirium
 Tidak  Ya  Dimensia
(jika Ya):  Usia lebih dari 60 tahun
 Secara verbal menyatakan adanya masalah dalam  Alzaimer’s disease
pengetahuan  Korsakoff’s psychosis
 Tidak dapat mengikuti perintah secara tepat  Cidera kepala
 Prilaku yang tidak sesuai (histeris, bermusuhan, agitasi,  Gangguan neurologis
apatis)  Data lain
 Keluhan lain……….. …………………………………………………
 Gangguan Memori ……………….
 Tidak  Ya
 (jika Ya):
 Ketidakmampuan untuk menunjukkan kemampuan yang telah
dipelajari
 Ketidakmaampuan untuk mempelajari sesuatu yang baru
 Ketidakmampuan mempertahankan informasi yang baru
 Ketidak mampuan untuk me-recall informasi
 Keluahan lain……………………………………..

Communication

Subjective
Apakah pasien menceritakan perasaannya, kecemasan, ketakutan, kebutuhan, dll?
 Ya  Tidak
Objective
Bahasa yang digunakan :
Kesulitan mengucapkan kata / keterangan:  Ya  Tidak
Alat bantu yang digunakan:
Data Observasi:
 Tidak dapat berbicara
 Kesulitan dalam menggunakan bahasa tubuh
 Kesulitan dalam menggunakan ekspresi wajah
 Tidak ada kontak mata
 Data lain……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Pola Persepsi Diri

Self-Concept / Self-Esteem / Body Image

Social Identity
 Deskripsi mengenai situasi dalam keluarga
………………………………………………………………………………………………………………
 Perkumpulan yang diikuti pasien dan menurut pasien penting
………………………………………………………………………………………………………………
Personal Identity
 Bagaimana pasien mendeskripsikan diri pasien
………………………………………………………………………………………………………………
 Bagaimana pasien mendiskripsikan kelebihannya
………………………………………………………………………………………………………………
 Bagaimana pasien mendiskripsikan kekurangannya
………………………………………………………………………………………………………………
 Prestasi/ kebrhassilan apa yang pernah diraih
………………………………………………………………………………………………………………
 Apa yang pasien ingin rubah dari diri pasien jika mungkin untuk diubah
………………………………………………………………………………………………………………
Body Imge
 Fokus perhatian pasien pada kondisi kesehatan fisiknya adalah
………………………………………………………………………………………………………………
 Bagaimana pasien mendiskripsikan kelebihan kondisi fisiknya/ tubuhnya
………………………………………………………………………………………………………………
 Bagaimana pasien mendiskripsikan kekurangan kondisi fisiknya/ tubuhnya
………………………………………………………………………………………………………………
 Penampilan fisik seperti apa yang ingin pasien ubah
………………………………………………………………………………………………………………
Self-Esteem
 Deskripsi pasien mengenai diri pasien
………………………………………………………………………………………………………………
 Apakah pasien menilai dirinya baik atau buruk
……………………………………………………………………………………………………………...
Threats to Self Concept
 Kondisi sekarang ini apa yang membuat pasien merasa stress
………………………………………………………………………………………………………………
 Apa yang membuat pasien marah
………………………………………………………………………………………………………………
Respon subjektif:
 Berduka
 Kecemasan/ Ketakutan, Skor:……….
 Putus asa/ HDR
 Keinginan meencederai diri/ Orang lain
 Mengisolasi diri
 Menganggap diri negative
  Kehilangan bagian tubuh (amputasi)
 Trauma tubuh/ cacat
 Kontak mata …………
7. Pola Hubungan Peran
Caregiving Roles / Family Relationships / Role Performance
DS:
Keluhan yang terkait dengan peran :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pemberi asuhan perawatan primer di fasilitas kesehatan dan di rumah
Status perkawinan :
Peran dalam keluarga :
Apakah pasien merasa nyaman terhadap perannya:
Dukungan social :
Kesehatan orang terdekat :
Stress/perhatian lain
Kemampuan orang terdekat dalam memberikan perawatan :
Pekerjaan : Konflik peran/perubahan peran :
Perubahan dalam gaya hidup :
Pengunjung Pasien :
Komunikasi antar anggota keluarga /teman :
Interaksi dengan orang lain :
Pola Fungsional Seksual

Sexual Identity/ Sexual Function/Reproduction

DS:
Keluhan yang terkait dengan fungsi sexual :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
apakah ada perubahan dalam hubungan seksual karena kondisi sakit? ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
pengetahuan tentang fungsi seksual ………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Hal-hal yang berhubungan dengan seksualitas/ disfungsi

Wanita
Menstruasi terakhir Siklus Durasi
Metode KB Menopause
Vaginal discharge Perdarahan di antara periode
Pemeriksaan payudara sendiri PAP Smear terakhir
Metode KB
Wanita Pemeriksaan dada Ketersediaan pengajaran

Pria Pemeriksaan dada Pemeriksaan testis (jika perlu)

Keluhan yang berhubungan dengan Fungsi seksual

 Adanya perubahan fungsi seksual setelah sakit
 Adanya perubahan kebiasaan seksual
 Tidak dapat mencapai kenyamanan seeksual
 Gangguan peran seksual
 Perubahan ketertarikan dengan lawan jenis
 Data lain ………………………………………………………
8. Pola manajemen stress koping
Post-Trauma Responses/ Coping Responses/ Neuro-behavioral Responses
DS:
Keluhan yang terkait dengan coping & stress :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bagaimana klien membuat keputusan (sendiri, dengan bantuan, siapa) ............................................................
...............................................................................................................................................................................
Koping saat stress ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kemampuan koping yang Perilaku yang ditunjukkan:
diperlihatkan:  Ketakutan  Kontak mata kurang  Tegang
 Sedih  Berfokus pada diri  Mudah lupa
 Berduka  Perasaan tidak adekuat  Blocking
Tipe koping 
Suara gemetar  Peningkatan reflex  Bingung
 Adaptif 
Cemas, skor:….. Menangis  Depresi
 Maladaptive 
Pengingkaran  Tidak berdaya  Malu

Percobaan bunuh diri  Reaksi fobia  Drugs/alcohol abuse
Takut 
 Fatigue
Psikosomatis: 
………………………………………………………………………..
Tahapan Lost and grieving dalam berespon terhadap Siapakah orang terdekat dengan pasien :
penyakitnya: …………………………………………………………
 Denial …………………
 Anger Adakah support sistem:
 Depression …………………………………….
 Bargaining Siapa:
 Acceptance …………………………………………………………
………
Trauma fisik: …………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. Sistem Kepercayaan Nilai

Value / Belief / Action Congruence
DS:
Keluhan yang terkait dengan prinsip hidup :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Apakah ada orang orang atau pratek religius (diet, buku, ritual) yang anda inginkan selama hospitalisasi?...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1. Apa yang menjadi nilai pada individu dalam 2. Kebiasaan kemampuan pengambilan keputusan:
kehidupannya?
3. Kemampuan untuk berpartisipasi dalam kegiatan 4. Agama yang dianut/peran dalam praktik spiritual:
religi/spiritual (praktik keagamaan sehari-hari):
5. Kegiatan budaya: 6. Pentingnya melaksanakan spiritual:
7. Perhatian terhadap kehidupan/ kematian: 8. Sumber harapan dan kenyamanan:
9. Kemampuan untuk mengambil keputusan: 10. Kesadaran terhadap perintah, instruksi, petunjuk,
pelaksanaan regimen perawatan kesehatan: 
Patuh  Tidak patuh

SAFETY/PROTECTION
DS:
Keluhan yang terkait dengan safty & protection :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Infeksi Thermoregulation
Pengkajian faktor risiko: Verbalisasi perasaan panas/dingin:
 Prosedur invasif (pemasangan tanggal):  Ya  Tidak
o IV Line, Tanggal:
o DC, Tanggal : Fluktuasi suhu tubuh di atas dan di bawah
o Nefrostomi, Tanggal : rentang normal:
o CVC, Tanggal:  Ya  Tidak
o Lain-lain.............
 Imunosupresi Data yang berkaitan dengan thermoregulation:
 Imunosupresan  Kulit dingin  Kulit hangat  Kulit merah
 Malnutrisi  Pucat  Perspirasi  Kejang
 Ketidak adekuatan sistem pertahanan sekunder  Menggigil  Kuku sianotik  Piloereksi
(penurunan Hb, leukopeenia)
Data lain................................................................

Skala Plebitis:
..............................................................................
Physical Injury
Adanya sekret ataau obstruksi pernafasan  Risiko jatuh:
 Tidak Ya  Level I  Level II, dengan 2 atau lebih factor
(jika Ya) risiko berikut:
 Tidak bisa batuk o Usia >65 tahun
 Ada dyspnea o Riwayat jatuh (dalam 3 bulan terakhir)
 Perubahan RR o Penggunaan obat-obatan (hipnotik, analgetik,
 Data lain ................................ psikotropik, antihipertensi, diuretic, laksatif)
Adanya resiko aspirasi: o Kerusakan fisik ringan s.d berat (termasuk
 Tidak Ya kerusakan mobilitas fisik/visual/auditory)
 (jika Ya) o Gangguan kognitif
 Gangguan menelan
 Terpasang selang untuk maknan
 Batuk
 Data lain terkait aspirasi ......................
 Trauma jaringan/kerusakan kulit/jaringan, Profil darah abnormal:
lokasi: ...................................................... ...........................................................................................
 Derajat decubitus: ...........................................................................................
 Derajat I  Derajat II  Derajat III ..........................................................................................

…………………………………………………
… Bahaya lingkungan:
 Derajat IV Resiko Dekubitus( Braden Skale): ...........................................................................................
o Tidak (skore >16) ...........................................................................................
o Ada, Skala: ..................................................................................
 Resiko kecil (skore 15 atau 16)
 Resiko sedang (skore 13 atau 14)
 Resiko tinggi (skore ≤ 12)
Screening alergi latex/getah:
Apakah anda mempunyai:  Ya Tidak
 Simptom sistemik ketika kontak dengan balon/sarung tangan karet/ pakaian berkaret?
 Riwayat asma?
 Alergi terhadap:  pisang  nanas  alpukat
 Riwayat berkali-kali mengalami pembedahan pada saluran kencing?
(jika menjawab “ya” pada 4 atau lebih pilihan, laporkan pada dokter adanya kemungkinan alergi latex/getah)

COMFORT
Physical Comfort/Environmental Comfort / Social Comfort
Skor nyeri = ……….. Skala pengukuran:  numeric (1-10)  penilaian ekspresi wajah
Onset:
Provokatif:  Kegelapan  Cahaya  Gerakan  Berbaring  Lain-lain:
Quality:  Sakit  Tumpul  Tajam  Tusuk  Seperti terpukul
 Kram  Terbakar  Tertembak  Seperti ditekan  Lain-lain:
Regio: Time:  Terus-menerus  Hilang-timbul  Lain-lain:
Severe: < 6 bulan > 6 bulan
Diringankan dengan:
 Makan  Relaksasi  aplikasi hangat-dingin  Obat .,…………..  Lain-lain: ................................
Dampak nyeri:  Pola tidur  Nafsu makan  Aktivitas  Pola hubungan-peran
 Emosi  Lain-lain:……………………………………………………………………………………………
Pasien meras tidak nyaman: Apakah pasien merasa Mual
 tidak  Ya  tidak  Ya
(jika Ya) (jika Ya)
 Merasa dingin/panas  Pasien melaporkan adanya perasan ingin muntah
 Menanis:  Peningkatan saliva
 Cemas  Penolakan terhadap makanan
 Mengerang  ......................................................................
 Melaorkan adanya ketidak nyamanan
 Tidak bisa tidur
 ..........................................................................

GROWTH/DEVELOPMENT
Growth / Development
Erikson (Tahap apa yang diharapkan? Saat ini klien ada dalam tahap yang mana?)
Subjective

Objective

Pemeriksaan penunjang medis disesuaikan dengan keluhan pasien

DARTAR PUSTAKA

Fuller J. and Schaller J. (2000). Health Assessment a Nursing Approach. 3 rd edition. Lippincott: Philadelphia.

NANDA International. (2009).Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2009-2011. United Kingdom: Willey-
Blackwell.

Noviana, Uki & Pertiwi, Ariani. (2012). Uji Coba Format Pengkajian: Upaya Meningkatkan Kemampuan Mahasiswa
Profesi Stase PKD dalam Menentukan Diagnosa Keperawatan. Yogyakarta: PSIK UGM.

Nurjannah Intansari. ISDA (Intan’s Screening Diagnoses Assesment. School of Nursing Faculty of Medicine: Gadjah
Mada University: Indonesia.

Potter, P.A. & Perry, A.G. (1997). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik. Alih bahasa
Yasmin Asih at.all. Edisi 4. Jakarta: EGC