PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO

Jl. Raya No. 231 Sumberrejo Bojonegoro Jawa Timur 62191
Telp. 0353-333023
DPJP Laboratorium : dr. Notrisia Rachmayanti, Sp. PK Nama : …………………………………………………………..
Dokter pengirim : ………………………………………………….. Tgl lahir : …………………………………………………………..
Ruang/Poliklinik : .………………………………………………….. No. RM : …………………………………………………………..
Jaminan : Umum / BPJS/Jamkesda/Jasaraharja No. Lab : …………………………………………………………..
Diagnosis / klinis : ………………………………………….………… (harap diisi atau ditempelkan sticker identitas pasien)

LEMBAR JAWAB I (satu) PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK
Hasil Satuan Nilai rujukan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hb : 12.8 g/dl ♂13,2-17,3 ♀11,7-15,5 GDS : …..…… mg/dl 80 - 140
Ht : 39.7 % ♂40-52 ♀35-47 GDP : ……..… mg/dl 74 - 106
MCV : 89.6 fl 80-100 GD2PP : ……….. mg/dl <120
MCH : 28.9 pg 26,0-34,0
MCHC : 32.2 g/dl 32,0-36,0 Ureum : …..…… mg/dl 15 - 39
Eritrosit : 4.43 106/uL ♂4,4 -5,9 ♀3,9-5,2 Creatinin : ……..… mg/dl ♂0,6 - 1,3 ♀0,5 - 1,1
Lekosit : 10.5 103/uL ♂3,8-10,6 ♀3,6-11,0 Asam urat : ..……… mg/dl 2-7
Trombosit: 288 103/uL 150-400
LED I/II : ……….. mm ♀0-20 ♂ 0-10 Cholesterol : …..…… mg/dl < 200
HItung jenis Dewasa Anak Trigliserida : ..……… mg/dl 30 - 150
Eosinofil : 1 2-4 1-5 LDL : …..…… mg/dl 62 - 130
Basofil : 10 0-1 0-1 HDL : ……….. mg/dl ♂ 28 - 63 ♀ 33 - 92
Batang : 65 3-5 3-6
Segmen : ……… 50-70 25-60 SGOT : …..…… U/L 15 - 40
Limfosit : 19 25-40 25-60 SGPT : ……..… U/L 10 - 50
Monosit : 5 2-8 1-6 ALP : …..…… U/L 30 - 120
Retikulosit : …… % 0,5 - 1,5 Gamma GT : ..……… U/L 5-85
Bil. Total : ……….. mg/dl 0,1 - 1,0
Gol. drh :AB+ Bil. Direk : ……… mg/dl 0 - 0,2
Bil. Indirek : …..…… mg/dl -
CT : ……….. menit 2-10 Protein total : ………. g/dl 6-8
BT : ……….. menit 1-3 Albumin : …..…… g/dl 3,4 - 4,8
PT : ……….. detik 12-15 Globulin : ……..… g/dl -
APTT : ……….. detik 25-35
Natrium : ..……… mmol/L 135 - 145
HbA1c : ……….. % Baik 2,5 - 6,0 Kalium : …..…… mmol/L 3,5 - 5,0
Sedang 6,1 - 8,0 Chlorida : ……..… mmol/L 95 - 105
Buruk > 8,0 Calcium : ……….. mmol/L 2,12 - 2,52
Magnesium : ……….. mmol/L 0,74 - 0,99
Malaria : ……….. Negatif
CKMB : ……..… U/L < 25
Asam laktat : …….. mmol/L 0,9 - 1,7 (vena)
< 1,3 (arteri)
SEROLOGI IMUNOLOGI
Hasil Nilai Rujukan Hasil Nilai rujukan
Widal HbSAg : Non Reaktif Non reaktif
Type O : ……………..…. Anti HbS: ………….
Type H : ………………… Anti HAV: ………….
Paratypi A : …………….. Anti HCV: …………. Non reaktif
Paratypi B : .………….… ASTO : …………. Negatif
CRP : ………….
Dengue blot RF : …………. Negatif
IgM ,IgG : …………. Ca-125 : ………….
IgG ,IgG : …………. AFP* : ………….
CEA* : ………….
RDT AG: …………. N = 850 - 1150 / uL PSA* : ………….
Anti HIV;Non Reaktif Non reaktif T3 : ………….
T4 : ………….
: Non
VDRL* Reaktif fT3 : ………….
fT4 : ………….
TSH : ………….
Troponin: ………….
Sumberrejo, …………………………………………
Petugas Laboratorium,

(.…………………………………………………..)
Tanda tangan dan nama terang