FORM PEMANTAUAN TERAPI

OBAT
Hari/Tanggal :…….……………….………

A. Identitas Pasien :
Nama Pasien : ………………………………… Medrec : …………………………………
Umur : ………. MSR : …………………………………
Berat Badan : ………. Pindah dari : …………………………..
Tinggi Badan : ………. Riw. Penyakit : ………………………….
B. Tanda Vital
TD :…………… Kec. Respirasi (RR) :……………. PO2 : ………………….
Suhu :…………… Nadi (HR) : ……………
C. SOAP
Penilaian Uraian
Subjektif

Objektif

Assessmen
t

Plan

Keterangan :

D. Dianosa Kerja





E. Pemeriksaan Fisik
F. Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Kimia Klinik
Natrium (Na) 135 – 145 mEq/L
Kalium (K) 3,6 – 5,5 mEq/L
Klorida (Cl) 98 – 108 mEq/L
Kalsium (Ca) 4,7 – 5,2 mEq/L
Magnesium (Mg) 1,70 – 2,55 mEq/L
Kreatinin P : 0,5 – 0,9 ; L : mg/dL
Albumin 3,5 – 5,2 g/dL
Ureum 15 - 50 mg/dL
GDS < 140 mg/dL
AST (SGOT)
ALT (SGT)

Hematologi
Hemoglobin (Hb) P : 12,0 – 16,0 ; L : g/dL
Hemokrit P: 35 – 47 ; L : %
Leukosit 4400 - 11300 /mn3
Eritrosit P : 3,6 – 5,8 ; L : Juta/µL
Trombosit 150000 - 450000 /mm3
MCV 80 - 100 FL
MCH 26 - 34 Pg
MCHC 32 - 36 %