LAPORAN KASUS

IDENTITAS
a. Nama : Tn. KAW
b. Umur : 18 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Alamat : Br. Juga. Mas Ubud
e. Agama : Hindu
f. Status : Belum menikah
g. Pendidikan : SMA
h. Tanggal MRS : 27 juni 2022

ANAMNESA
a. Keluhan Utama
Demam.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang sadar diantar keluarganya ke IGD RS Ari Canti dengan keluhan demam
± 6 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam yang dirasakan terus menerus. Pasien
juga mengatakan sempat mengalami mimisan dan gusi berdarah kemarin (tanggal 16
juni 2022) namun sekali itu saja dan sekarang sudah tidak ada perdarahan lagi. Pasien
juga mengeluh nyeri badan seluruhnya khususnya pada persendian dan nyeri kepala
seperti berdenyut-denyut. Pasien juga mengeluhkan seluruh badannya merah ± 7 jam
sebelum masuk rumah sakit. Makan dan minum berkurang sejak 6 hari yang lalu,
mual (+), muntah (-), nyeri sekitar mata (-).

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Asma, DM, HT, riwayat alergi makanan atau obat disangkal.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal di keluarganya ada yang menderita DM, hipertensi, penyakit
jantung, penyakit ginjal dan riwayat alergi makanan atau obat.

e. Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien mengatakan di lingkungan sekitar tidak ada yang mengalami keluhan serupa.

f. Riwayat Pengobatan
Pasien mengatakan sudah sempat minum obat paracetamol tablet 3x500 mg, namun
keluhan tidak kunjung membaik.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
Tekanan darah : 129/79 mmHg
Nadi : 89 x/menit
Respirasi Rate : 24 x/menit
Temp. Axilla : 38,6ºC
Skala nyeri :6
Rumple leed test : Positif

b. Status Antopometri
Berat badan : 85 kg
Tinggi badan : 166 cm
BMI : 31,2

c. Status Generalis
Kepala : normocephali, mata cowong -/-
Mata : konjungtiva hiperemis +/+, sclera ikterik -/-, reflex
pupil +/+ isokor
THT :
Telinga : secret -/-
Hidung : secret (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), epistaksis (-)
Tenggorok : faring hiperemis (-),
Lidah : atropi papil (-), lidah kotor (-)
Bibir : sianosis (-), gusi berdarah (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thoraks : simetris (+), retraksi dinding dada (-)
Cor :
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba ICS V MCL sinistra
Perkusi : batas kiri ICS V MCL sinistra, batas
kanan ICS V MCL dextra, dan batas pinggang ICS III PSL sinistra
Auskultas : S1S2 tunggal, regular,murmur (-), gallop (-)
Pulmo :
Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada -/-
Palpasi : nyeri tekan (-/-), vocal fremitus (+/+) simetris,
Perkusi : sonor sluruh lapang paru
Auskultasi : vesicular (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : kembung (-), arteri kolateral (-)
Auskultasi : Bising usus (+) N
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen, nyeri ketok CVA (-/-).
Palpasi : nyeri tekan (-), undulasi (-), turgor kulit
kembali cepat
 Liver : Liver span 10 cm lobus kanan, tidak teraba
pembesaran liver.
Spleen : tidak ada pembesaran, traube’s space timpani/timpani.
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2”, edema (-)
Kulit: hiperemis seluruh badan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hasil Laboratorium Hematologi tanggal 27-06-2022
Parameter Hasil Rujukan Satuan Remarks
WBC 5.8 4.0 ~ 10.0 x 10^9/L
Lymph# 2,0 0,8 ~ 4,0 x 10^9/L
Mid# 1,0 0,1 ~ 1,5 x 10^9/L
Gran# 2,8 2,0 ~ 7,0 x 10^9/L
Lymph% 34,3 20,0 ~ 40,0 %
Mid% 17,2 3,0 ~ 15,0 % H
Gran% 48,5 50,0 ~ 70,0 % L
HGB 14,8 11,0 ~ 15,0 g/dL
RBC 5,03 3,50 ~ 5,00 x 10^12/L
HCT 42,8 37,0 ~ 47,0 %
MCV 85,2 80,0 ~ 100,0 fL
MCH 29,4 27,0 ~ 34,0 Pg
MCHC 34,5 32,0 ~ 36,0 g/dL
RDW-CV 13,6 11,0 ~ 16,0 %
RDW-SD 41,0 35,0 ~ 56,0 fL
PLT 31 100 ~ 500 x 10^9/L L
MPV 11,1 6,5 ~ 12,0 fL
PDW 16,9 9,0 ~ 17,0
PCT 0,034 0,108 ~ 0,282 % L

 Hasil Laboratorium Gula Darah tanggal 27-06-2022

Test Name Result Reference Unit
Diabetes
Glukosa Sewaktu 107 70-140 mg/dL

 Hasil Laboratorium Hematologi tanggal 28-06-2022

Parameter Hasil Rujukan Satuan Remarks
WBC 4,2 4.0 ~ 10.0 x 10^9/L
Lymph# 1,6 0,8 ~ 4,0 x 10^9/L
Mid# 0,9 0,1 ~ 1,5 x 10^9/L
Gran# 1,7 2,0 ~ 7,0 x 10^9/L L
Lymph% 37,4 20,0 ~ 40,0 %
 Mid% 22,4 3,0 ~ 15,0 % H
Gran% 40,2 50,0 ~ 70,0 % L
HGB 13,4 11,0 ~ 15,0 g/dL
RBC 4,68 3,50 ~ 5,00 x 10^12/L
HCT 39,7 37,0 ~ 47,0 % L
MCV 84,9 80,0 ~ 100,0 fL
MCH 28,6 27,0 ~ 34,0 Pg
MCHC 33,7 32,0 ~ 36,0 g/dL
RDW-CV 13,8 11,0 ~ 16,0 %
RDW-SD 42,0 35,0 ~ 56,0 fL
PLT 35 100 ~ 500 x 10^9/L L
MPV 10,0 6,5 ~ 12,0 fL
PDW 16,9 9,0 ~ 17,0
PCT 0,035 0,108 ~ 0,282 % L

 Hasil Laboratorium Hematologi tanggal 29-06-2022

Parameter Hasil Rujukan Satuan Remarks
WBC 5,6 4.0 ~ 10.0 x 10^9/L
Lymph# 2,6 0,8 ~ 4,0 x 10^9/L
Mid# 0,8 0,1 ~ 1,5 x 10^9/L
Gran# 2,2 2,0 ~ 7,0 x 10^9/L
Lymph% 47,1 20,0 ~ 40,0 % H
Mid% 14,4 3,0 ~ 15,0 %
Gran% 38,5 50,0 ~ 70,0 % L
HGB 12,8 11,0 ~ 15,0 g/dL
RBC 4,41 3,50 ~ 5,00 x 10^12/L
HCT 37,8 37,0 ~ 47,0 % L
MCV 85,9 80,0 ~ 100,0 fL
MCH 29,0 27,0 ~ 34,0 Pg
MCHC 33,8 32,0 ~ 36,0 g/dL
RDW-CV 14,0 11,0 ~ 16,0 %
RDW-SD 43,8 35,0 ~ 56,0 fL
PLT 62 100 ~ 500 x 10^9/L L
MPV 9,8 6,5 ~ 12,0 fL
PDW 16,4 9,0 ~ 17,0
PCT 0,060 0,108 ~ 0,282 % L

DIAGNOSA KERJA
- Dengue Fever Grade II

TERAPI
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Omeprazole 2x40 mg (IV)
- Inj. Paracetamol flash 1 gr lanjut tab 3x500 mg (IO)
 - Curcuma tab 1x1 (IO)
- Konsul dr. I Ketut Suardamana,Sp. PD

Instruksi dr. I Ketut suardamana, Sp. PD

- Cek DL besok
- Terapi lanjut

PROGNOSIS
Ad vitam : dubius ad bonam
Ad fungsionam : dubius ad bonam
Ad sanationam : dubius ad bonam

MONITORING
Catatan Integrasi Rawat Inap
Tanggal
S O A P
(Hari I) Demam (+) St. Present DHF gr II  IVFD RL 20 tpm
terus menerus,  TD: 129/79  Inj. Omeprazole 2x40 mg (IV)
Mual (-), mmHg  Inj. Paracetamol flash 1 gr lanjut
Muntah (-),  N: 89 x/mnt tab 3x500 mg (IO)
nyeri kepala (-),  RR: 24 x/mnt  Inj. Ceftriaxone 1x2 gr (IV)
Makan/Minum  Tax: 38,6OC  Curcuma tab 1x1 (IO)
menurun,  Saturasi O2: 97%  Besok Cek DL
BAB/BAK(+/+) St. General  Terapi lanjut
Normal
 Dalam batas
normal
(Hari II) Demam (+) St. Present DHF gr II  IVFD RL 20 tpm
naik turun,  TD: 122/60  Inj. Omeprazole 2x40 mg (IV)
Mual (-), mmHg  Inj. Paracetamol flash 1 gr
Muntah (-),  N: 68 x/mnt lanjut tab 3x500 mg (IO)
nyeri kepala (-),  RR: 20 x/mnt  Inj. Ceftriaxone 1x2 gr (IV)
Makan/Minum  Tax: 38,4OC  Curcuma tab 1x1 (IO)
menurun,  Saturasi O2: 97%  Besok Cek DL
BAB/BAK(+/+) St. General
 Terapi lanjut
Normal Dalam batas
normal
(Hari III) Demam (+) St. Present DHF gr II  BPL dengan obat pulang:
naik turun,  TD: 123/77 - Caviplex tab 1x1
Mual(-), mmHg - Vitamin B.Com tab 1x1
Muntah(-),  N: 71 x/mnt - Curcuma tab 1x1
Nyeri perut (-),  RR: 20 x/mnt
 Sesak (-),  Tax: 36,4OC
Makan/Minum  Saturasi O2: 97%
(+/+) Normal, St. General
BAB/BAK(+/+) Dalam batas
Normal normal

RESUME
Pasien datang sadar diantar keluarganya ke IGD RS Ari Canti dengan keluhan demam
± 6 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam yang dirasakan terus menerus. Pasien juga
mengatakan sempat mengalami mimisan dan gusi berdarah kemarin (tanggal 26-06-
2022) namun sekali itu saja dan sekarang sudah tidak ada perdarahan lagi. Pasien juga
mengeluh nyeri badan seluruhnya khususnya pada persendian dan nyeri kepala seperti
berdenyut-denyut. Pasien juga mengeluhkan seluruh badannya merah ± 7 jam sebelum
masuk rumah sakit. Makan dan minum berkurang sejak 6 hari yang lalu, mual (+),
muntah (-), nyeri sekitar mata (-).
Pemeriksaan fisik didapatkan suhu badan 38,6ºC, didapatkan hiperemis di kedua
conjungtiva, kulit eritema pada seluruh tubuh, rumple leed test (+). Pada pemeriksaan
penunjang didapatkan Mid% 17,2% meningkat, Gran% 48,5% menurun, PLT 31x10^9/L
menurun, PCT 0,034% menurun, sedangkan untuk glukosa darah sewaktu normal.