LAPORAN KASUS: MELENA NON-VARICEAL PADA LAKI-LAKI USIA 65

TAHUN

PENYUSUN
Fathya Nurohmah Choirunnisa, S. Ked
J510215269

PEMBIMBING
dr. Mohamad Ananto Cahyoajibroto, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD DR. SAYIDIMAN MAGETAN
PRODI PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2022
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 65 Tahun

Alamat : Tamanarum

Pekerjaan : Penjual Bakso

Agama : Islam

Tanggal MRS : 21 September 2022

Tanggal Pemeriksaan : 26 September 2022

KELUHAN UTAMA

BAB hitam encer 4 kali

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG.

Seorang laki-laki berusia 65 tahun datang ke IGD RSUD dr. Sayidiman Magetan pada Rabu, 21
September 2022 pukul 10.20 WIB dengan keluhan BAB hitam 4 kali sejak pagi di hari kedatangan
pasien ke IGD. Hari Senin 19 September 2022 pasien sudah merasa sakit perut saat hendak pergi ke
masjid, kemudian pasien BAB dan BAB yang keluar berwarna hitam encer. Pasien pergi ke bidan desa
kemudian pasien diberikan obat melalui suntikan. Mual dan muntah 1 kali disertai dengan nyeri perut di
epigastrium. Keluhan lain seperti pusing, nyeri dada, sesak nafas, batuk, pilek tidak didapatkan
Pasien sebelumnya pernah mengalami keluhan yang serupa pada tahun 2016 dan mendapat
pengobatan di RS Soedono Madiun serta sempat dilakukan endoskopi.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Penyakit serupa : ada (tahun 2016) Penyakit serupa : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada Hipertensi : Tidak ada
Diabetes melitus : Tidak ada Diabetes melitus : Ada
Penyakit jantung : Tidak ada Penyakit jantung : Ada
Penyakit paru : Tidak ada Penyakit paru : Tidak ada
Penyakit ginjal : Tidak ada Penyakit ginjal : Tidak ada
Alergi : Tidak ada Alergi : Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT LINGKUNGAN DAN KEBIASAAN.

Pasien memiliki aktivitas sehari-hari sebagai penjual bakso. Pasien mengatakan memiliki riwayat
konsumsi obat pegal linu. Tidak ada Riwayat konsumsi alkohol dan rokok. Dilingkungan keluarga
pasien terdapat anggota keluarga yang merokok.
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum dan Status Gizi Vital Sign (IGD 21 September 2022)

TD :160/76 mmHg
KU : Cukup
HR : 95x/menit
GCS : RR : 22x/menit
● E4V5M6 (IGD, 21 September T : 36.3oC
2022), SpO2 : 97%
● E4V5M6 (Pemeriksaan, 26 Vital Sign (Pemeriksaan 26 September 2022)
September 2022)
BB : 65 kg TD : 148/79 mmHg
HR : 75x/menit
TB : 160 cm
RR : 22x/menit
IMT : 25.4 T : 37.1 oC
Gizi : Obesitas tingkat 1 SpO2 : 93%
STATUS GENERALIS
Bentuk kepala normal, tidak terdapat jejas pada kepala, bentuk wajah simetris, konjungtiva anemis (+/+),
edema palpebra (-), mukoasa mulut normal, hygiene mulut baik, atrofi papil lidah (-), pembesaran kelenjar
Kepala dan Leher getah bening

I : bentuk dada normal, simetris, tidak ada retraksi dada

P : fremitus (+/+), ketinggalan gerak (-/-)
Paru-Paru P : sonor (+/+)
A : Suara dasar vesicular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

I : ictus cordis tidak Nampak

P : ictus cordis teraba, kuat angkat pada SIC V line midclavicular sinistra
Jantung P : Redup (+), dan tidak terkesan pelebaran jantung
A : Suara jantung regular (+), murmur (-), gallop (-)

I : jejas (-), distensi abdomen (-), massa (-)

A : peristaltik usus normal
Abdomen P : perut supel (+), nyeri tekan (-), defans muscular (-), nyeri ketok CVA (-), pembesaran organ (-)
P : Timpani (+)
Ekstremitas superior : akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT <2 detik
Ekstremitas inferior : akral hangat (+/+0, edema (-/+) pada telapak kaki kanan, CRT <2 detik
Ekstremitas
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

RONTGEN THORAX AP

● Co r : Ukuran normal

● Pulmo D/S : Tidak tampak infiltrat/fibrosis/kalsifikasi,hilus normal,

vascular normal

● Hemidiafragma D/S : Dome shaped; D letak tinggi

● Sinuscostophrenicus D/S : Tajam

Kesimpulan : Elevasi hemidiaphragma dextra

 LABORATORIUM
Darah Lengkap tanggal 21 September 2022
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 8.1 g/dL (L) 13.2-17.3
Hematokrit 26.3% (L) 40-52
Lekosit 15.4 (H) 3.8-10.6
Trombosit 320 150-440
MCV 72.5 (L) 80-100
MCH 22.3 (L) 26-34
MCHC 30.8 (L) 32-36
Hitung Jenis
Basofil 0.2 %
Eosinofil 0.6%
Neutrofil Segmen 70.2%
Limfosit 14% (L) 25-40
Monosit 15% (H) 2-8
 LABORATORIUM
Darah Lengkap tanggal 21 September 2022
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
MPV 9.7 fL 9.7-11.1
RDW-CD 45.9 fL 35.0-47.0
RDW-CV 17.0% (H) 11.5-14.5
PDW 9.8 L 9.0-13.0
P-LCR 21.9% 15.0-25.0
PCT 0.31% 0.15-0.50
HFLC 0.1% 0.0-1.4
NCLR 4.86%
Basofil Absolut 0.03
Eosinofil Absolut 0.09 25-40
Neutrofil Absolut 10.80 2-4
Limfosit Absolut 2.22
Monosit Absolut 2.25 (H) 0.16-1
 LABORATORIUM
Darah Lengkap tanggal 23 September 2022
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 7.9 (L) 11.7-15.5
Hematokrit 25.7 (L) 40-52
Lekosit 7.3 (H) 3.8-10.6
Trombosit 280 150-440
MCV 73.0 (L) 80-100
MCH 22.4 (L) 26-34
MCHC 30.7 (L) 32-36
Hitung Jenis
Basofil 0% 0-1
Eosinofil 6% (H) 2-4
Neutrofil Segmen 50% 50-70
Limfosit 33% 25-40
Monosit 11% (H) 2-8
 LABORATORIUM
Darah Lengkap tanggal 24 September 2022
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 6.4 (L) 11.7-15.5
Hematokrit 19.6 (L) 40-52
Lekosit 8.8 3.8-10.6
Trombosit 270 150-440
MCV 72.9 (L) 80-100
MCH 23.8 (L) 26-34
MCHC 32.7 (L) 32-36
Hitung Jenis
Basofil 0% 0-1
Eosinofil 3% 2-4
Neutrofil Segmen 63% 50-70
Limfosit 25% 25-40
Monosit 8% 2-8
 LABORATORIUM
Darah Lengkap tanggal 26 September 2022
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 8.4 (L) 11.7-15.5
Hematokrit 26.7 (L) 40-52
Lekosit 9.2 3.8-10.6
Trombosit 339 150-440
MCV 77.4 (L) 80-100
MCH 24.3 (L) 26-34
MCHC 31.5 (L) 32-36
Hitung Jenis
Basofil 0% 0-1
Eosinofil 3% 2-4
Neutrofil Segmen 55% 50-70
Limfosit 26% 25-40
Monosit 12% (H) 2-8
 LABORATORIUM

Kimia Klinik tanggal 22 September 2022

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

SGOT 36 U/L <31

SGPT 12 U/L <32

Trigliserida 86 <200

Kolesterol Total 72 <200

Kolesterol LDL Direk 44 <115

BUN 13.60 10-25

Asam Urat 5.00 (L) 2.4-5.7

Kreatinin 1.31(H) 0.7-1.2

GDS 147 (H) <140
 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
Cue and Clue Problem List Initial Dx Planning Dx Planning Tx Planning Monitoring
Tn. S/L/65 th 1. Melena 1.1 Gastritis •Endoskopi Non farmakologi: •Monitoring KU
S: 2. Abdominal pain Erosive •DL 1. Tirah baring •Monitoring TTV
● BAB hitam encer 4 1.2. Ulkus Peptikum •USG abdomen 2. Menghindari •Monitoring DL
kali makanan yang
● Nyeri perut di 2.1 Gastritis Kronis mengiritasi
epigastrium lambung
● Mual, muntah 1x.
Muntah isi cairan Farmakologi:
● Riwayat konsumsi 3. Inf. Nacl 20 tpm
obat pegal linu 4. Inj. Pantoprazole
● Suka makan 1x1
makanan pedas 5. Inj. Antrain 2x1
O: 6. Inj. Vit K 2x1
GCS: E4V5M6 7. Inj. Asam
Pemeriksaan fisik: tranexamat 2x1
● Nyeri tekan
epigastrium P.O
TD: 148/79
Nadi: 75x/menit 8. Sucralfat syrup
RR: 22x/menit 3x1C
T: 37.1 oC
SpO2: 93%
Tn. S/L/65 th/65 kg 3. Anemia Mikrositik 3.1 Anemia e.c • HDT Non Farmakologi • Monitoring KU
S: Hipokromik perdarahan • Serum ion 1. Tirah Baring • Monitoring TTV
O: 3.2 Anemia defisiensi • TiBC 2. Konsumsi makanan • Monitoring Hb
Konjungtiva anemis (+/+) besi • Serum ferritin tinggi zat besi
Hb : 8.1  (21/09/2022) 3.3 Anemia e.c 3. Konsumsi makanan
Hb : 7.9  post transfuse 1 inflamasi kronis gizi seimbang
kolf (23/09/2022) 3.4 Anemia
Hb : 8.4  post transfuse 1 sideroblastik Farmakologi
kolf (23/09/2022) 4. Transfusi PRC 2 kolf
MCV : 72.5
MCH : 22.3 P.O
MCHC : 30.8 5. Asam folat 2x1
6. Maltofer 1x1
Tn. S/L/65 th 4. Hiperglikemi 4.1 Diabetes • Hba1C Non farmakologi: • Monitoring KU
S: Melitus Tipe 2 • GDP 1. Diet diabetes •Monitoring Glukosa
O: • GD2PP darah
GDS : 147 H

Tn. S/L/65 th/65 kg 5. Hipertensi 5.1 Hipertensi Non Farmakologi: • Monitoring KU

S: primer 1. Tirah baring • Monitoring TTV
O: 2. Perbanyak minum
TD : 148/79
Farmakologi

P.O
Candesartan 8mg 1x1
 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
Cue and Clue Problem List Initial Dx Planning Dx Planning Tx Planning Monitoring
Tn. S/L/65 th/65 kg 6. Edema perifer 6.1 Limfadema •Limfoscintigrafi Non farmakologi: •Monitoring KU
S: 6.2 Gout Arthritis •UrCr 1. Tirah baring • Monitoring SE
O: 6.3 Penyakit ginjal •SE 2. Menghindari •Monitoring UrCr
Bengkak pada telapak makanan yang
kaki kanan mengandung
Asam urat : 5.00 garam
Leukosit : 7.3 3. Menghindari berdiri
terlalu lama

Farmakologi:
Inj. Furosemide 2x1
 MELENA

DEFINISI
Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal (ter) dengan bau khas,
yang menunjukkan perdarahan SCBA (Saluran Cerna Bagian Atas) serta dicernanya darah pada
usus halus

KLASIFIKASI SCBA
● Varises Esophagus : berkaitan erat dengan sirosis hepatis
● Non-Varises Esophagus : keganasan (Ca gaster/esophagus), gastritis
erosive, Ulkus Peptikum, Mallory-Weiss tears
 ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

Etiologi: Faktor Risiko :

1. Ulkus Peptikum 1. Usia
2. Gastritis Erosive 2. Jenis kelamin
3. Varises Esophagus 3. Penggunaan OAINS
4. Ruptur Mukosa Esofagogastrika 4. Penggunaan obat-obat antiplatelet
5. Merokok
6. Konsumsi alcohol
7. Riwayat gastritis
8. Diabetes Melitus
9. Infeksi bakteri Helicobacter Pylori
10. CKD
11. Hipertensi
12. CHF
 PATOFISIOLOGI

Patofisiologi  Riwayat konsumsi obat pegal linu

• Riwayat konsumsi obat pegal linu  gangguan fisiokimia mukosa lambung  kerusakan mukosa berlanjut
 inflamasi
• NSAID  menghambat COX asam arakidonat menjadi prostaglandin (PG)  sintesa PG terhambat 
mengahmbat rasa nyeri.
• Penggunaan NSAID jangka Panjang  kerusakan organ (gaster)
• Fungsi PG pada gaster sebagai sitoprotektif lapisan mukosa dan meningkatkan sekresi mucus serta
bikarbonat, mempertahankan pompa sodium, stabilisasi membrane serta meningkatkan aliran darah mukos
• Jika sintesis PG terhambat  mengurangi ketahanan mukosa lesi pada mukosa lambung
• 2 mekanisme yang merusak lambung  local dan sistemik
• Lokal  ulserasi. Sistemik kerusakan mukosa lambung sehingga produksi PG menurun
• Mukosa rusak  difusi balik H+ dari lumen ke mukosa reaksi berantai pepsin dilepas dalam jumlah
besar, Na+ dan protein plasma banyak masuk ke dalam lumen pelepasan histaminsekresi asam
lambung meningkat, permeabilitas kapiler meningkat, udem dan perdarahan
• Merangsang parasimpatik lokal akibat sekresi asam lambung dan tonus muskularis mukosa meningkat 
kongesti venaperdarahan
 DIAGNOSIS
● Anamnesis
○ Riwayat penyakit hepar kronis
○ Riwayat konsumsi NSAID
○ Riwayat dyspepsia
○ Riwayat konsumsi jamu-jamuan,obat rematik, obat penyakit jantung, obat stroke
○ Riwayat penyakit ginjal, paru
○ Riwayat perdarahan di tempat lainnya

● Pemeriksaan fisik
○ Evaluasi status hemodinamik
○ Laju respirasi
○ Kesadaran
○ Konjungtiva pucat
○ Waktu pengisian kapiler melambat
○ Stigmata sirosis hepatis
 DIAGNOSIS
● Pemeriksaan Penunjang
○ Tes Laboratorium : Hb.Hct,ureum darah, kreatinin,trombosit,PT,PTT,INR,tes fungsi hepar
○ Endoskopi  Gold standar

Endoskopi bukan hanya menentukan diagnosis dan menentukan stigmata perdarahan, tetapi juga untuk
Tindakan hemostasis endoskopi
 TATALAKSANA
● Tatalaksana Awal
○ Penilaian status hemodinamik dan resusitasi.
Resusitasi  pemberian cairan I.V, pemberian oksigen, koreksi koagulapati, transfuse darah bila dibutuhkan
• Batas transfuse darah : Hb ≤7,0 g/dL (lebih tinggi apabila perdarahan berlanjut, perdarahan massif, adanya
komorbid)
○ Pemasangan NGT  menilai perdarahan yang sedang berlangsung pada hemodinamik tidak stabil  tidak
direkomendasikan

● Tatalaksana Endoskopi
○ Direkomendasikan dalam ≤24 jam; pada pasien risiko tinggi seperti instabilitas hemodinamik (takikardia,
hipotensi) yang menetap setelah resusitasi atau muntah darah segar, aspirat darah segar pada selang
nasogastrik, endoskopi dilakukan very early dalam ≤12 jam
○ Pada pasien dengan status hemodinamik stabil dan tanpa komorbid serius, endoskopi dapat dilakukan
sebelum pasien pulang. Tujuan endoskopi adalah untuk menghentikan perdarahan aktif dan mencegah
perdarahan ulang.
○ Terapi endoskopi tidak direkomendasikan untuk ulkus dengan dasar bersih atau bintik pigmentasi.
Perdarahan ulkus aktif memerlukan kombinasi terapi hemostasis, salah satunya adalah epinefrin yang dapat
dikombinasikan dengan pemasangan hemoklip, termokoagulasi, dan elektrokoagulasi.
 TATALAKSANA
● Farmakologi
○ PPI
PPI lebih superior dibandingkan antihistamin. Data terkini merekomendasikan pemberian PPI intravena dosis
tinggi selama 72 jam untuk pasien risiko tinggi. Pasien dengan ulkus dasar bersih dapat diberi terapi PPI dosis
standar (oral satu kali per hari). Pasien perdarahan ulkus peptikum yang dipulangkan direkomendasikan
mendapat PPI oral sekali sehari.

● Tes H.Pylori
Direkomendasikan pada semua pasien perdarahan ulkus peptikum. Jika hasil positif maka diberikan terapi tripel
selama 1 minggu. Setelah pemberian terapi eradikasi, pemeriksaan konfirmasi harus dilakukan menggunakan
urea breath test (UBT) atau H. pylori stool antigen test. Pemberian PPI dapat dihentikan setelah eradikasi H.
pylori dinyatakan berhasil, kecuali jika pasien memakai AINS. Bila AINS tetap diperlukan, sebaiknya dari
golongan COX-2-selective dengan dosis efektif terendah ditambah PPI. Pasien ulkus idiopatik (non-H. pylori,
non-AINS) perlu diberi PPI jangka panjang.
TERIMAKASIH