PENATALAKSANAAN PADA KASUS PENURUNAN

KESADARAN DENGAN SYOK SEPSIS DAN

PERITONITIS, DIABETES MELITUS, CKD,
DAN BRONKOPNEUMONIA

Disusun Oleh:
Vina Yuliawati 1610070100075
Mayasari Putri Yanna 1610070100076

Preseptor:
dr. Ade Ariadi, Sp.An
 PENDAHULUAN
Sepsis adalah penyakit yang mengancam jiwa yang disebabkan
oleh disregulasi respon imun terhadap infeksi. Sepsis menjadi
penyebab mortalitas dan morbiditas utama di unit intensif care
(ICU). Peningkatan tingkat keparahan penyakit berkaitan langsung
dengan peningkatan insidens gagal organ. Gagal nafas merupakan
penyebab terbanyak dari dampak sepsis serta syok septik. Hal
tersebut sering berkelanjutan menjadi acute respiratory distress
syndrome (ARDS), acute kidney injury (AKI), disseminated
intravascular coagulation (DIC), ensefalopati dan delirium,
hipotensi serta syok juga merupakan akibat lanjut dari sepsis.
• Peritonitis adalah peradangan yang
disebabkan oleh infeksi atau kondisi aseptik
pada selaput organ .perut (peritonium).
Peritonium adalah selaput tipis yang jernih
yang membungkus organ perut dan dinding
peerut bagian dalam. Lokasi peritonitis bisa
terlokalisir atau difus dan riwayat akut atau
kronik.
 ILUSTRASI KASUS

Identitas
Nama : Ny. D
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Sijunjung
 Seorang pasien perempuan usia 53 tahun datang ke
IGD rujukan RST dengan diagnosa peritonitis difus yang
membutuhkan ICU post operasi. Pasien mengeluhakan
nyeri seluruh perut dan tidak ada BAB sejak 2 hari yang
sebelum masuk rumah sakit . Pasien demam sejak 1 hari
yang lalu. Pasien juga mual dan muntah sebanyak 3 kali
sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak ada keluhan
batuk, keluhan sesak nafas, tidak ada keluhan nyeri dada.
Pasien sudah tidak BAK sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit. Kesadaran pasien saat masuk di IGD somnolen
dengan GCS 11. Riwayat DM ada, riwayat hipertensi tidak
ada , iwayat penyakit jantung tidak ada , Riwayat penyakit
yang sama pada keluarga disangkal.Pasien direncanakan
untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium, EKG, dan Ro
Thorax
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan : Berat
• Kesadaran : Somnolen
• Tekanan Darah : 90/60 mmhg
• Nadi : 109 kali/menit
• Nafas : 28 kali/menit
• Suhu : 38,5ᵒC
Status Generalisata
• Kepala : normochepal
• Wajah : tidak ada kelainan
• Mata : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)
• Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid
• Paru-paru : vesikuler, wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
• Jantung : regular, tidak ada gallop dan tidak ada mur-mur
• Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
Pemeriksaan Lokalis
• Abdomen : nyeri tekan (+) seluruh perut
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
• Hemoglobin : 9,3 g/dL (L)
• Eritrosit : 3.540.000 mm3
• Hematokrit : 26,9% (L)
• Leukosit : 16.800 mm3 (H)
• Trombosit : 307.000 mm3
Kimia klinik
• Glukosa darah : 114 mg/dL
• Ureum : 204 mg/dL (H)
• Kreatinin : 6,19 mgdL (H)
• Kalsium : 7,14 mg/dl (L)
Elektolit Serum (Na-K-Cl)
• Natrium (Na) : 130,2 mEq/L (L)
• Kalium (K) : 4,8 mEq/L
• Clorida (Cl) : 100,5 mEq/L
EKG di IGD 28 April 2021 03.51 WIB
 DIAGNOSIS
• Penurunan kesadaran ec. syok sepsis + peritonitis
difusa + akut on chronic kidney disesase + diabetes
mellitus tipe 2 terkontrol
 PENATALAKSANAAN
 O2 3L/menit
 IVFD RL loading 1 kolf → RL 12 jam/kolf
 Terpasang NGT
 Terpasang kateter
 Rontgen Thorak dan Rontgen abdomen
 Meropenem 3x1 gr
 Levofloxacin 1x750mg
 Omeprazol 2x40 mg
 Paracetamol 3x 500 gr
 Nebu combivent 1/8 jam
 Ca glukonas 1 gr
 Asam folat 3x1
 Bicnat 3x1
 Drip norepineprin 0,05 mg/ml/menit dengan target MAP 65-75
 FOLLOW UP
Hari I/ 28 MEI 2021 jam 06.00, DI ICU
S Penurunan kesadaran
Nyeri seluruh perut
Konjungtiva anemis
Demam
O Keadaan : Berat
Kesadaran : Somnolen
Tekanan darah : 90/45 mmhg
Nadi : 102 kali/menit
Nafas : 24 kali/menit
Suhu : 39,1ᵒC
 Pemeriksaan Laboratorium 28 Mei 2021, 12.12 WIB

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Hematologi
Hematologi Lengkap
Hb (L) 8,5 g/dl 12-16
Eritrosit (L) 3,27 106/mm3 4.0-5.0
Hematokrit (L) 25,4 % 36-48
MCV (L) 77,7 fL 84-96
MCH (L) 26 pg/cell 28-34
MCHC 33,5 g/dl 32-36
RDW-CV (H) 15.9 % 11.5-14.5
Leukosit (H) 22.2 103/mm3 5.0-10.0
Trombosit 267 103/mm3 140-400
Hemostatis
PT 12,60 detik 10-12,7
APTT (H) 44 detik 23-34,7
Kimia Klinik
Kalsium (L) 8,26 mg/dl 8,8-10,4
 Pemeriksaan Laboratorium 28 Mei 2021, 13.35 WIB

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Kimia Klinik
SGOT (H) 129 U/L < 31
SGPT (H) 49 U/L < 32
Albumin (L) 2,34 g/dl 3,5-4,8
HbA1c (H) 6,54 % 3,8-5,8
Ureum (H) 120 mg/dl 20-50
Kreatinin (H) 6,5 mg/dl 0,5-1,5
Kalsium (L) 8,26 mg/dl 8,8-10,4
Elektrolit serum
Na 134,3 mEq/L 135-145
K 5,1 mEq/L 3,5-5,5
Cl 102,4 mEq/L 98-108
Hemostatis
D-dimer (H) 4,55 um/ml <0,5
 Pemeriksaan Laboratorium 28 Mei 2021, 13.35 WIB

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Analisa Gas Darah
pH (L) 7,34 7,35-7,45
PCO2 (L) 23,6 mmHg 35-45
PO2 (L) 42,6 mmHg 80-100
HCO3 (L) 12,8 mEq/L 22-26
BE - 10,7 mEq/L -2 - +2
SO2 (L) 75,4% 94-100
Analisa Gas Darah
pH (L) 7,343 7,35-7,45
PCO2 (L) 22,70 mmHg 35-45
PO2 (L) 56,90 mmHg 80-100
HCO3 (L) 12,40 mEq/L 22-26
BE - 10,8 mEq/L -2 - +2
Total CO2 13,1
SO2 (L) 87,50 % 94-100
 FOLLOW UP
Hari I/ 28 MEI 2021 , DI ICU
A Penurunan kesadaran ec. syok sepsis + peritonitis difusa + akut on chronic kidney
disesase + diabetes melitus tipe 2 terkontrol
P IVFD Nacl 0,9% 500cc + ocreotide Asam folat 2x5mg
/12jam Bicnat 3x500mg
IVFD RL loading 2 kolf Nebu combivent 3x2
Syr. Vasopressin 0,04 ug/jam Terpasang O2 nasal kanul 3L/menit
Syr. dobutamin 3 ug/ jam Terpasang dower cateter, urin ada
Syr. NE 4 mg berwarna kuning pekat
E1 Inj Meropenem 3x1 gr Terpasang NGT berwarna hitam
Levofloxacin 1 x750 mg Terpasang Monitor TTV
Paracetamol 3x1 gr
Inj Vit K 3 x10 mg
Omeprazole 2x 40 mg • Pasang CVC jam 11.00 WIB
Asam Tranexamat 3x 500 mg • Operasi CITO jam 12.00 WIB dengan
NAC 4 x 200 mg tindakan laparatomi
 FOLLOW UP
Hari I/ 28 MEI 2021 ICU-Post Laparatomi
S Penurunan kesadaran
Konjungtiva anemis
Demam
O Keadaan : Berat
Kesadaran : Koma
Tekanan darah : 113/53 mmhg
Nadi : 106 kali/menit
Nafas : 31 kali/menit
Suhu : 38,2ᵒC
 Pemeriksaan Laboratorium 28 Mei 2021, 14.01WIB

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Imunologi
Procalcitonin (PCT) (H) 17,87 mg/dl < 0,1
 Pemeriksaan Laboratorium 28 Mei 2021, 23.51 WIB

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Urinalisa
Urine Lengkap
Warna Kuning Kuning muda jernih
Blood 1+ Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen 1+ EU 1
Keton Negatif Negati
Protein 1+ Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
pH 6 4,6-8,5
Berat jenis 1020 1003-1029
Sedimen Urine
Eritosit 3-4/LBP 0-4
Lekosit 3-4/LBP 0-3
Epitel 2-3/LPK 0-1
 Pemeriksaan Laboratorium 28 Mei 2021, 23.51 WIB

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Hematologi
Hematologi Lengkap
Hb (L) 8,1 g/dl 12-16
Eritrosit (L) 3,20 106/mm3 4.0-5.0
Hematokrit (L) 24.1 % 36-48
MCV (L) 75.3 fL 84-96
MCH (L) 25.3 pg/cell 28-34
MCHC 33,6 g/dl 32-36
RDW-CV (H) 17.9 % 11.5-14.5
Leukosit (H) 12.3 103/mm3 5.0-10.0
Trombosit 151 103/mm3 140-400
 FOLLOW UP
Hari I/ 28 MEI 2021 , ICU – Post Laparatomi
A Post Laparotomi + penurunan kesadaran ec. syok sepsis + akut on chronic kidney
disesase + diabetes melitus tipe 2 terkontrol

P IVFD Nacl 0,9% 500cc + ocreotide Asam folat 2x5mg

/12jam
IVFD Aminofluid 1500 cc/ 24 jam
Syr. Vasopressin 0,04 ug/jam
Syr. dobutamin 3 ug/ jam
Syr. NE 8 mg
Syr. Ketamin 50 mg / jam
Syr. Asam Tranexid 3 gr / 24 jam
Midazolam 2 mg
Inj Meropenem 3x1 gr
Levofloxacin 1 x750 mg
Paracetamol 3x1 gr
Inj Vit K 3 x10 mg
Omeprazole 2x 40 mg
NAC 4 x 200 mg
Bicnat 3x500mg
Nebu combivent 3x2
Ibu profen 4 x 400 mg
Curcuma 3 x 1 tab
Inj metocloperamid 3 x10 mg
Tranfusi darah ( FFP, PRC)
Terpasang Ventilator PC-SIMV
Terpasang dower cateter
Terpasang NGT
Terpasang monitor TTV
 FOLLOW UP
Hari II/ 29 MEI 2021, am 06.00 DI ICU
S Pasien mengalami penurunan kesadaran dan demam

O Keadaan : berat
Kesadaran : koma
Tekanan darah : 119/58 mmhg
Nadi : 170 kali/menit
Nafas : 18 kali/menit
Suhu : 40,9ᵒC
EKG jam 06.00 WIB di ICU
Rontgen Thorak

Kesan :
- Gambaran
Bronkopneumonia denan
scalloping diafragma kanan
Rontgen Abdomen
 FOLLOW UP
Hari II/ 29 MEI 2021 , DI ICU
A Post Laparotomi + penurunan kesadaran e.c sepsis + Akut on Chronic Kidney disease
+ diabetes melitus tipe 2 + bronkopneumonia

P IVFD Aminofluid 1500cc/24 jam Syr. vasopresin 0,04 ug/jam

IVFD Nacl 0,9% 500cc + ocreotide 1 Syr. Asam tranexamat 3 gr /24 jam
amp /12jam Inj metocloperamid 3x10mg
Asam folat 2x5 mg Inj Vitamin K 3x10mg
Bicnat 3x500 mg Inj omeprazol 2x40mg
Nebu combivent 3x2 paracetamol infus 4x1 gr
NAC 4x 200mg Inj midazolam k/p
Curcuma 3x1tab E2 meropenem 3x1gr
Ibuprofen 4x400mg E2 levofloxacin 1x500 mg
Syiring NE 8mg Terpasang Ventilator PC-SIMV
Syring dobutamin 3 ug/ jam Terpasang dower cateter
Syring ketamin 10mg/jam Terpasang NGT
Terpasang monitor TTV
 29-04-2021 / 08.30 WIB DI ICU
S Pasien Ekg dengan Atril fibrilasi

O -Status generalis :
KU : berat
Kesadaran : koma , GCS : E1M1V1
TD : 105/60 mmHg
HR : 170
RR : 24
T : 40 C
SPO2 : 96%
EKG : Atrial Fibrilasi

A Post Laparotomi + penurunan kesadaran e.c sepsis + Akut on Chronic Kidney disease
+ diabetes melitus tipe 2 + bronkopneumonia + AF rvr

p • Kardioversi 120 J
• Syr. Amiodaron
• Inj Ca Glukonas
EKG Jam 08.30
 29-04-2021 / 09.30 WIB DI ICU
S Pasien Ekg dengan Atril fibrilasi

O -Status generalis :
KU : berat
Kesadaran : koma , GCS : E1M1V1
TD : 110/80mmHg
HR : 180
RR : 16
T : 40 C
SPO2 : 97%

A Post Laparotomi + penurunan kesadaran e.c sepsis + Akut on Chronic Kidney disease
+ diabetes melitus tipe 2 + bronkopneumonia + AF rvr

p • Kardioversi 120 J
• Syr. Amiodaron
 29-04-2021 / 16.00 WIB DI ICU
S Pasien Ekg dengan Atril fibrilasi

O -Status generalis :
KU : berat
Kesadaran : koma , GCS : E1M1V1
TD : 92/40mmHg
HR : 100
RR : 20
T : 42 C
SPO2 : 93%
EKG : Atrial Fibrilasi

A Post Laparotomi + penurunan kesadaran e.c sepsis + Akut on Chronic Kidney disease
+ diabetes melitus tipe 2 + bronkopneumonia + AF rvr

p • Lanjut Syr. Amiodaron tahap III

EKG jam 16.00 WIB
 Hari 8 / 1-04-2021, 17.00 WIB DI ICU
S pasien mengalami henti nafas dan henti jantung

O -Status generalis :
KU : berat
Kesadaran : koma , GCS : E1M1Von Tube
TD : -
HR : -
RR : -
T :-
SPO2 : 0%
EKG : asistole

A Cardiac arrest
p • RJP 15 menit
• Efinefrin
• Pasien ROSC
 Hari 8 / 1-04-2021, 17.20 WIB DI ICU
S pasien mengalami henti nafas dan henti jantung

O -Status generalis :
KU : berat
Kesadaran : koma , GCS : E1M1Von Tube
TD : -
HR : -
RR : -
T :-
SPO2 : 0%
EKG : asistole

A Cardiac arrest
p • RJP
• Reflek puil (-), pupil midriasis maximal
• Nadi carotis (-)
• Pasien dnyatakan meninggal 17.45
TINJAUAN PUSTAKA
SEPSIS
Sepsis adalah disfungsi organ yg mengancam
jiwa karena disregulasi respon tubuh terhadap
infeksi.
Syok sepsis adalah Sepsis dengan hipotensi,
Kadar serum laktat ≥2 mmol/L yang menetap
walaupun telah diberikan terapi cairan sehingga
dibutuhkan pemberian vasopressor untuk
mempertahankan MAP > 65 mmHg
Kriteria sepsis
Apabila terdapat infeksi atau curiga infeksi lalu
nilai dengan Kriteria qSOFA, dinyatakan positif
apabila terdapat 2 dari 3 kriteria :
KRITERIA quick SOFA (qSOFA)
• Frekuensi nafas > 22x/menit
• Penurunan kesadaran
• Tekanan darah sistolik <100 mmHg
Pemeriksaan laboratorium
• Leukositosis atau leukopenia
• Trombositopenia
• Koagulapati intravaskular diseminata,
pemanjangan waktu protrombin
• Peningkatan ureum, kreatinin, bilirubin,
transaminase, laktat
• Alkalosis respiratorik kemudian menjadi
asidosis metabolik
 TATALAKSANA
Tiga prioritas utama dalam terapi sepsis :
1. kontrol dan pemberantasan infeksi dengan tepat
dan antibiotik intravena tepat waktu, drainase
abses, debridement jaringan nekrotik, dan
pengangkatan benda asing yang terinfeksi.
2. pemeliharaan perfusi yang adekuat dengan cairan
intravena dan agen inotropik dan vasopressor.
3. Terapi suportif pada komplikasi seperti ARDS,
gagal ginjal, perdarahan gastrointestinal, dan DIC
Panduan ringkas penatalaksanaan sepsis berdasarkan
surviving sepsis campaign (1-Hour Bundle )

• Mengukur kadar laktat

• Kultur darah untuk menentukan antibiotik yang
sensitif
• Pemberian antibiotik spectrum luas
• Pemberian cairan Krystaloid 30 cc/kgBB pada
keaadaan hipotensi
• Pemberian vasopresor (MAP ≥ 65 mmHg)
Perbaikan hemodinamik harus segera dilakukan seperti airway, breathing,
circulation. Tiga kategori untuk memperbaiki hemodinamik pada sepsis yaitu :

• Terapi cairan
Karena sepsis dapat menyebabkan syok disertai demam, venadilatasi dan diffuse
capillary leackage  inadequate preload sehingga terapi cairan merupakan tindakan
utama
• Terapi vasopresor
Bila cairan tidak dapat mengatasi cardiac output (arterial pressure dan perfusi organ
tidak adekuat) dapat diberikan vasopresor potensial seperti norepinefrin, dopamine,
epinefrin dan phenylephrine.
• Terapi inotropik
Bila resusitasi cairan tidak adekuat tetapi kontraktilitas miokard masih mengalami
gangguan dimana kebanyakan pasien akan mengalami cardiac output yang turun
sehingga diperlukan inotropik seperti dobutamine.
 Terapi Antibiotik
• Antibiotik intravena seharusnya dimulai dalam 1 jam
pertama setelah diketahui terjadinya sepsis berat,
setelah kultur diambil
• Terapi antibiotik awal secara empiris seharusnya
termasuk 1 atau lebih obat yang mempunyai aktifitas
melawan patogen yang dicurigai (bakterial atau fungal)
• Pemberian antimikrobial selalu ditinjau kembali setelah
48-72 jam
• Durasi terapi antibiotik berjalan selama 7-10 hari dan
berdasarkan respon klinis
 Kontrol Sumber Infeksi
Setiap pasien sepsis seharusnya dievaluasi
terdapatnya fokus infeksi. Terutama drainase
abses atau fokus infeksi lokal, debridement
jaringan nekrotik terinfeksi, pelepasan peralatan
yang memungkinkan terinfeksi, atau kontrol
definitif sumber kontaminasi mikroba yang
masih ada.
 STEROID
Kortikosteroid intravena Kortikosteroid tidak boleh
(hidrokortison 200-300 diberikan pada
mg/hari, selama 7 hari penatalaksanaan sepsis
dalam 3-4 dosis terbagi jika tidak terdapat syok
atau dengan infus kontinu) septik.
direkomendasikan pada
pasien dengan syok septik
yang memerlukan terapi
vasopresor
 PEMBERIAN PRODUK DARAH
Transfusi sel darah merah Trombosit seharusnya
harus diberikan hanya jika diberikan apabila AT <
hemoglobin turun < 7 50000/mmᶟ meskipun
gr/dL untuk mencapai tidak muncul perdarahan.
target hemoglobin 7-9 Transfusi trombosit
gr/dL dipertimbangkan apabila
AT 5000-30000/mmᶟ dan
terdapat resiko perdarahan
 Kontrol Glukosa
Dipertahankan kadar Pada pasien sepsis berat
glukosa darah kurang dari pengendalian glukosa
150 mg/dL (8.3 mmol/L) harus disertai pemberian
pada stabilisasi awal nutrisi yang diprioritaskan
pasien sepsis berat. melalui jalur enteral
 pencegahan stress ulcer
Pencegahan stress ulcer seharusnya diberikan
pada semua pasien dengan sepsis berat. Inhibitor
reseptor H2 lebih bermanfaat bila dibandingkan
dengan sukralfat.
Pada pasien sepsis yang punya risiko perdarahan
 Terapi Bikarbonat
Bertujuan memperbaiki Tidak direkomendasikan
hemodinamik atau untuk mengobati asidosis
menurunkan kebutuhan laktat terinduksi
vasopresor hipoperfusi dengan pH >
7.15
Peritonitis

Peritonitis adalah peradangan yang

disebabkan oleh infeksi atau kondisi aseptik
pada selaput organ .perut (peritonium).
Peritonium adalah selaput tipis yang jernih
yang membungkus organ perut dan dinding
peerut bagian dalam. Lokasi peritonitis bisa
terlokalisir atau difus dan riwayat akut atau
kronik.
Patofisiologi
Peritonitis
Diagnosis
Peritonitis

Nyeri subjektif berupa nyeri waktu penderita

bergerak seperti jalan, bernafas, batuk, atau
mengejan. Nyeri objektif berupa nyeri jika
digerakkan seperti palpasi, nyeri tekan lepas, tes
psoas.
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi : Perut yang membuncit dan tegang atau distended
Palpasi : Nyeri tekan dan defans muskular (rigidity)
Perkusi : Pekak hepar akan menghilang, dan perkusi abdomen
hipertimpani karena adanya udara bebas.
Auskultasi : Bising usus akan melemah atau menghilang sama
sekali.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan Laboratorium : Hematologi lengkap, Analisa gas darah.
 Tatalaksana
Peritonitis

• Pemberian Oksigen (O2)

• Resusitasi Cairan
• Analgetik
Digunakan analgetik opiat intravena dan mungkin
dibutuhkan antiemetik
• Antibiotik
Harus spektrum luas, yang mengenai baik aerob
dan anaerob, diberikan intravena. Cefalosporin
generasi III dan metronidazole adalah strategi primer
Pembahasan
 Pada pasien ditemukan penurunan kesadaran, tekanan darah 90/60 mmHg, dan
RR 28x/ menit. Hasil dari laboratorium nilai leukosit pasien 16.800/mm3. Pasien ada
keluhan nyeri di seluruh perut. Hasil EKG terdapat ST elevasi lead V3-V4 dan Tinverted
III-aVf. Penatalaksanaan yang diberikan
 O2 3L/menit
 IVFD RL loading 1 kolf → RL 12 jam/kolf
 Terpasang NGT
 Terpasang kateter
 Rontgen Thorak dan Rontgen abdomen
 Meropenem 3x1 gr
 Levofloxacin 1x750mg
 Omeprazol 2x40 mg
 Paracetamol 3x 500 gr
 Nebu combivent 1/8 jam
 Ca glukonas 1 gr
 Asam folat 3x1
 Bicnat 3x1
 Drip norepineprin 0,05 mg/ml/menit dengan target MAP 65-75
Kesimpulan
• Pasien didiagnosis peritonitis dengan gejala awal nyeri di
seluruh perut , pasien dilakukan tindakan laparatomi.
pasien mengalami infeksi yang lebih berat yaitu syok
sepsis. Sepsis menyebabkan disfungsi multi organ yang
mengancam jiwa akibat disrebulasi atau
ketidakseimbangan respon tubuh terhadap adanya
infeksi . Pasien memiliki resiko tinggi untuk mengalami
kematian disebabkan faktor predisposisi dan penyakit
sistemik seperti Diabetes Melitus tipe 2, Akut on CKD
serta pengobatan yang adekuat tetapi tidak terjadi
perbaikan pada pasien.