Laporan Jaga

Jumat, 20 Agustus
2021
 Team of Duty
STATION NAMA

PERINA Anjas Adisena

Alma Julita

BANGSAL ANAK Mayasari Putri Yanna

Vina Yuliawati
STATION NO IDENTITAS PASIEN DIAGNOSA
Anak 1 An. Afdal Diare akut dehidrai ringan-
sedang

Anak 2 An. Najwa Susp.TB paru

3
 Identitas Pasien
‐ Nama : An. N
‐ Usia saat masuk : 15 tahun 9 bulan
‐ Alamat : Talang
‐ No MR : 218836
‐ Tanggal masuk : 16 Agustus 2005

4
 Anamnesis
Dilakukan Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 20 Agustus 2021

Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 2 hari SMRS

5
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien mengalami penurunan berat badan sejak 2 bulan ini sekitar 13 kg , awal BB 50 Kg dan BB sekarang 37 kg
• Pasien demam sejak 2 minggu SMRS, demam hilang timbul, berkeringat dingin, menggigil ada.
• Pasien batuk sejak 2 minggu SMRS, batuk disertai dahak, warna batuk kekuningan.
• Pasien nafsu makan menurun sejak 15 hari SMRS, pasien hanya makan nasi 6 sendok setiap harinya, lauk yang
dimakan telur.
• Pasien lemas dan pucat sejak 15 hari SMRS
• Pasien nyeri perut sejak 3 hari SMRS, nyeri di rasakan di ulu hati, nyeri hilang timbul, nyeri tidak menjalar.
• Pasien sesak sejak 2 hari SMRS, hilang timbul, sesak dirasakan terutama ketika batuk, sesak tidak dipengaruhi
cuaca, makanan, dan tidak dipengaruhi aktifitas.
• Pasien mual dan muntah sejak 2 hari SMRS, memuntahkan apa yang dimakan.
• Pasien sudah berobat ke bidan 4 kali dan diberikan obat paracetamol dan obat batuk syrup oleh bidan
• Pasien tidak ada batuk berdarah
• Pasien BAB normal, warna kuning, konsistensi padat
• Pasien BAK warna kuning

6
Riwayat Penyakit dahulu
• Tidak ada memiliki riwayat penyakit yang sama
Riwayat penyakit keluarga
• Ibu pasien pernah minum obat TB 10 tahun yang lalu dan sudah dinyatakan
sembuh
Riwayat Persalinan
lama hamil : 39 minggu
Cara lahir : PN
Berat lahir : 3000 gram
Saat lahir : menangis kuat
Ditolong oleh : Bidan
Kesan : tidak ada kelainan morbiditas

7
Riwayat makanan dan minuman
Bayi :
ASI : 0-6 bulan
Susu Formula :-
Makanan tambahan BBS : 6-11 bulan
Anak-sekarang :
Makanan utama : makan nasi 2x sehari, 1,5 centong nasi
Daging ayam : 1 kali/ minggu
Ikan : 1 kali/minggu
Telur : 4 kali/minggu
Sayur : 3 kali/minggu
Buah : 1 kali/minggu

Kesan :kualitas dan kuantitas buruk

 Riwayat pertumbuhan dan
Riwayat Umur Riwayat gangguan umur
perkembangan
pertumbuhan & perkembangan
perkembangan mental

Ketawa 4 bulan Isap jempol -

Miring 4 bulan Gigit kuku -
Tengkurap 5 bulan Sering mimpi -
Duduk 7 bulan Mengompol -
Merangkak 8 bulan Aktif sekali -
Berdiri 12 bulan Apatik -
Berjalan 13 bulan Membangkang -
Lari 14 bulan Ketakutan -
Gigi pertama 12 bulan Pergaulan jelek -
Bicara 12 bulan Kesukaran belajar -
Membaca 6 tahun
Prestasi disekolah Selalu naik kelas

Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik

 RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi Dasar/Umur
BCG 1 bulan Hepatitis B :
DPT : 0 Sesaat setelah lahir
1 2 bulan 1 2 bulan
2 3 bulan 2 3 bulan
4 bulan 4 Bulan
3 3
Campak 9 bulan
Polio :
0 Segera setelah lahir
1 2 bulan
2 3 bulan
4 bulan
3

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran CMC
Tekanan Darah 100/70
Frekuensi nadi 144x/menit kuat angkat
Frekuensi nafas 36x/menit
Suhu 37,0 0 C
Edema Tidak ada
Ikterus Tidak ada
Kulit < CRT 2
 PEMERIKSAAN FISIK
Berat badan 37 Kg

Tinggi badan 165 cm

BB/U 37/54 x 100% = 61,1% (Sangat Kurus)

TB/U 165/162 x 100% = 101% ( Perawakan Normal)

BB/TB 37/54 x 100% = 61,1% ( gizi buruk )

Status Gizi Gizi buruk perawakan normal

Anemia Konjungtiva anemis

Sianosis Tidak ada

13
PEMERIKSAAN FISIK
KGB • Tidak ada pembesaran KGB

• LK : 55
KEPALA
• normocephal

RAMBUT • Hitam tidak mudah dicabut

 PEMERIKSAAN FISIK
• Refleks cahaya(+/+), pupil isokor,
MATA konjungtiva anemis (+/+), sklera
ikterik(-/-)

• Simetris kiri dan kanan, sekret (-/-),

TELINGA perdarahan (-/-), nyeri tekan tragus -/-,
nyeri ketok mastoid -/-, nyeri tarik -/-

HIDUNG • Nafas cuping hidung ada , sekret (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
TENGGOROK • T1-T1, tonsil tidak hiperemis

GIGI MULUT • Sianosis (-), mukosa mulut lembab,

• Tidak ada pembesaran KGB dan

LEHER
kelenjar thyroid
 PEMERIKSAAN FISIK
COR

• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

• Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMC RIC V
• Perkusi : kiri : 1 jari medial LMC sinistra RIC V
• Kanan: linea sternalis dextra
• Atas : LMC sinistra RIC II
• Auskultasi : Irama reguler, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
PULMO

• Inspeksi : tidak simetri, kiri tertinggal, retraksi dinding dada (+)

di intercotalis
• Palpasi : taktil fremitus kanan normal, kiri melemah
• Perkusi : kanan sonor, kiri redup
• Auskultasi : Bronkovesikuler, rhonki basah (-/+),wheezing (-/-),
 PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN

• Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit

• Auskultasi : BU (+) 10x/menit
• Palpasi : Supel, nyeri tekan ada di epigastrium, nyeri
lepas (-)
• Perkusi : Tympani
 PEMERIKSAAN FISIK
PUNGGUNG • Tidak dilakukan

GENITALIA • Tidak dilakukan

• Akral hangat,edema (-/-), CRT < 2

EKSTREMITAS detik, pucat tangan dan kaki, turgor
normal.
 LABORATORIUM
• Hb : 8,7 g/dl (L) Hitung Leukosit
• Leukosit : 6.1 x 10³/mm³ - Basofil 0%
• Hematokrit : 27,0 % (L) - limfosit 7% (H)
• Trombosit : 290.10³/mm³ - eusinofil 5% (H)
• MCV : 54.1 fl - Neutrofil 81 (H)
• MCH : 16.4 pg/cell - ALC 427/ul (L)
• MCHC : 30.4 g/dl - NLR 11.57 (H)
• RDW-CV : 19,3% (H)
• GDR : 110 mg/dl (H)
• Kalsium : 11.10 mg/dl (H)
• Natrium : 130.6 mEq/L (L)
• Kalium : 3.8 mEq/L
• Klorida : 97.3 mEq/L (L)
• Na/K/Cl : 139.4/4/110(H)
• Ureum : 16 mg/dl (L)
• Kreatinin : 0.58 mg/dl

• Kesan : Anemia normositik nomokrom

RO Thorak

22
23
• Daftar Masalah
- Febris
- Anemia normositik normokrom
- Gizi Buruk
- Takipneu
- Takikardi
- Skor TB :6
- Kontak TB :2
- uji tuberkulin :0
- berat badan :2
- demam :1
- batuk :1
- KGB :0 24
 Diagnosa Kerja
• Susp. TB Paru

• Dd : Susp. Pneumonia

25
 MEDIKAMENTOSA
• O2 3l/i
• IVFD KAEN 1B 2000 cc /24 jam, 83 cc/jam, 27 tpm
• Ranitidin 2 x 1 ampul (25mg) (IV)
• Inj. Ceftriakson 1x2 gr (IV) drip 1 jam dalam Nacl 0,9% 50 cc
• Salbutamol 3x2 mg ( 0.05-0.1mg/kgbb/x)
• Flumicort grande 3x1 sachet
• Paracetamol 4x500 mg (PO)
• Azitromicin 1x400 mg (PO)
• Zink 1x 20 mg (PO)
• Vit.C 1x500 mg (PO)
• Tranfusi darah 2x300 cc jarak 24 jam

Terapi Gizi Buruk (10 langkah)

BB = 37 kg
Holiday Segar
Maintenance Harian :
10 x 100 = 1000 ml
10 x 50 = 500 ml
17 x x30 = 500 ml
2010ml
Makro : 2000 ml x 20 = 27tpm
24x60
 Nutrisi
1. Gizi buruk perawakan normal
2. Kebutuhan kalori : 54 x 40 = 2160 kkal
3. Melalui oral
4. Makanan keluarga (diet ML TKTP)
5. Evaluasi : muntah dan mual tidak

28
 Rencana Selanjutnya :
• Rencana mantoux test
• TCM Sputum
• Swab PCR
• Cek DPL post transfusi

29
Follow up 22 Agustus 2021

S/ sesak sudah berkurang,nafsu makan sudah mulai ada, demam

berkurang, menggigil ada, batuk ada, dahak berkurang, gemetar, nyeri
perut seluruh bagian perut mual dan muntah tidak ada, BAB dan BAK
normal.
O/ - KU: tampak sakit sedang, T: 36 C, RR: 24x/I, TD: 111/70, HR: 100x/i.
- Nyeri perut dan nyeri lepas di seluruh abdomen
- Rhonki (-/+), retraksi infraklavikula
- Tangan tremor
- Swab PCR hasil (-), Sputum (+), uji tuberkulin (+)
- Hb; 12.9 post transfusi, SGOT ;49(H), SGPT (53), Albumin 2.45 (L) ,
Procalcitonin 0.98 (H)

30
A/ TB paru BTA + Susp. Peritonitis TB+
hipoalbumin

31
P/ - Kaen 1 B 83 cc/jam
- Cefriaxone 1x2 gr
- Flumucyl 3x1 sachet
- Salbutamol 3x2 mg
- Azitromycn 1x 400 mg
- Zink 1x 20mg
- Vit.C 1x500 mg
- Asam folat 5 mg
- Rifampisin 1x450 mg  10-20mg/kgbb/hari
- INH 1x300 mg  7-15 mg/kgbb/hari
- PZA 1 x1000 mg 30-40mg/ kgbb/hari
- Etambutol 1x 750 mg  15-25 mg/kgbb/hari
- Prednisone 3x4 tab
Rencana terapi : USG Abdomen

32
TERIMAKASIH